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-1-授课时间：第六周、4学时授课标题：腹部体查授课要求：掌握视、触、叩、听诊的检查内容及方法授课重点：腹部触诊的方法及其临床意义授课难点：腹部触诊的方法授课方法：讲授授课内容：腹部视、听、触、叩体查参考资料：《健康评估》教材，五年制人民卫生出版社2002年版；《诊断学》本科五年制教材，人民卫生出版社2002年版。腹部一、腹部分区临床多应用九区分法。上水平线为平行于两侧肋弓下缘的肋弓线,下水平线为连接两侧髂前上棘的连线。左右两条垂直线为髂前上棘至腹正中线中点所作的垂直线。二、视诊1.腹部外形:(1)腹部凹陷:仰卧位前腹部明显低于肋弓缘至耻骨水平面,称腹部凹陷。(2)腹部膨隆:前腹壁明显高于肋弓缘至耻骨的水平面。2.呼吸运动:正常男性及儿童以腹式呼吸为主,女性成人则以胸式呼吸为主。3.腹壁皮肤:脐周围发蓝为腹腔内大出血征象,称卡伦（Cullen）征。-2-4.腹壁静脉:见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻,侧支循环形成。5.蠕动波与胃肠型:可大致看出胃轮廓,称为胃型。机械性肠梗阻时,在腹壁上可见到肠蠕动波和肠型。三、腹部听诊1.肠鸣音:正常肠鸣音4-5次/min,脐部明显。肠鸣音10次/min,音调不十分高亢者,称肠鸣音活跃。若1分钟仍未听到肠鸣音,持续听3-5分钟,如果在3-5分钟内听到1-2次,称肠鸣音减弱。2.振水音:若空腹或饭后6-8小时仍闻到振水音,提示胃内有液体满留,见于胃排空不良、幽门梗阻等。四、腹部叩诊1.腹部叩诊音2.肝脏叩诊(1)肝界叩诊病人平卧位,沿右锁骨中线由肺部清音区向下逐肋叩，由清音转为浊音为肝上界。由实音转为鼓音,为肝下界。(2)肝区叩击痛:检查者左手掌平置于病人肝脏所在区域,右手握拳,用轻至中等力度叩击左手背面。3.肾区叩诊-3-4.膀胱叩诊:当膀胱充盈时,可在耻骨联合上方叩得圆形浊音区,排尿及导尿后转为鼓音。5.移动性浊音病人先仰卧屈膝,两侧腹部叩诊呈浊,脐部为鼓音。然后侧卧位,叩诊其上侧为鼓音,下侧为浊音。提示腹腔内有中等量(1000mL以上)的游离液体。见于肝硬化,结核性腹膜炎等。【实习要求】1．掌握腹部视、听、叩、触诊的内容及方法。2．重点掌握腹部触诊的各种手法，以及适用于何种脏器及组织的检查。【实习内容】(一)实习器材皮尺、人体胸腹部模型。(二)实习步骤1．掌握腹部体表分区及其脏器2．注意事项(1)检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯曲。(2)检查者立于病人右侧。(3)检查顺序：按视、听、触、叩顺序进行。(4)触诊评估注意事项：(三)实习方法：1．视诊：-4-(1)腹部形态：正常人对称、平坦。检查时应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷以及局部隆起等。腹部膨隆：①局部膨隆：②全腹膨隆：腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水者。(2)呼吸运动：正常人可见呼吸运动自如。(3)腹壁静脉曲张及血流方向检查：检查血流方向方法：(4)胃蠕动波及肠型1)胃蠕动波：2)肠型：见于肠梗阻病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。(5)腹壁皮肤：2．听诊：(1)肠呜音：当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常为4～5次／min。注意其频率、音调、强弱。(2)血管杂音：(3)震水音：在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。3．触诊：(1)触诊评估方法：1)浅部触诊：2)深部触诊法①深部滑行触诊：②深压触诊法：③双手触诊法；④冲击触诊法：(2)触诊内容：1)腹壁紧张度：2)压痛及反跳痛：阑尾点，位于右髂前上棘与脐部所连直线的外l／3与内2／3交界处。方法：以一个或两三个手指逐渐按-5-压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。3)腹部肿块：检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。4)肝脏触诊：检查内容：临床意义：5)脾脏触诊：方法同肝脏检查。6)肾脏触诊：7)胆囊触诊：麦菲征：是检查胆囊压痛的方法。8)波动感4．叩诊：腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。(1)移动性浊音：(2)肝浊音界叩诊：(3)脾浊音区叩诊：(4)充盈膀胱的叩诊：(5)胃泡叩诊区：【实习作业】1．每人课后练习正常腹部检查10人次，并按实习报告记录。2．试述腹部常见疾病的病理征。-6-授课时间：第七周、2学时授课标题：脊柱四肢、神经系统授课要求：掌握脊柱触诊检查方法及临床意义、脑膜剌激征、神经反射检查授课重点：神经反射检查授课难点：深浅反射、病理症授课方法：讲授授课内容：脊柱四肢和神经系统体查课后思考题：脑膜剌激征检查参考资料：《健康评估》教材，五年制人民卫生出版社2002年版；《诊断学》本科五年制教材，人民卫生出版社2002年版脊柱与四肢1.指关节变形:①梭形关节:类风湿性关节炎。②爪形手:见于尺神经损伤、进行性肌萎缩。2.膝关节变形:见于风湿关节炎发作期、结核性、痛风等。3.杵状指(趾):手指或足趾末端明显增生、肥厚呈杵状膨大,指甲从根部到末端呈弧形隆起,形似鼓槌样。见于心、肺疾病,如支气管扩张、肺脓肿、慢性脓胸、肺癌、发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。4.匙状甲:-7-特点为指甲中央部凹陷,边缘翘起,变薄且表面粗糙带条纹。见于缺铁性贫血或高原疾病。神经系统一、运动功能检查(1)单瘫:指单一肢体的瘫痪。(2)偏瘫:指一侧肢体随意运动丧失,并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。(3)截瘫:指双侧下肢或四肢瘫痪。(4)交叉瘫:指病变侧脑神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。二、神经反射检查1.浅反射:(1)角膜反射:嘱被检者眼睛向内上方注视,用细棉签毛轻触病人角膜外缘,正常被触眼睑立即闭合。(2)腹壁反射:让被评估者取仰卧位,用钝头竹签在腹壁两侧上、中、下三个部位,由外向内迅速轻划腹壁皮肤时受剌激部位的腹壁肌肉收缩。(3)提睾反射:用钝头竹签在股内侧由下向上轻划被检者皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。(4)足趾反射:用钝头竹签自后向前划足底外侧至小趾掌关节处,再转向拇趾侧,正常反应为足趾向趾面屈曲。-8-2.深反射:(1)肱二头肌反射:正常为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。(2)肱三头肌反射:正常反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸。(3)挠骨膜反射:正常反应为前臂内旋,曲肘。(4)膝反射:正常反应是小腿伸展。(5)跟腱反射:正常反应为腓肠肌和比目鱼肌收缩,足向趾面屈曲。(6)阵挛1)膑阵挛:阳性反应为股四头肌节律性收缩,膑骨上下快速运动。2)踝阵挛:阳性表现为反复跖屈运动。3.病理反射:(1)霍夫曼(Hoffmann)征:拇指屈曲内收,其余手指末节有屈曲动作为阳性反应。(2)巴宾斯基(Babinski)征:正常反应为拇趾及其他四趾跖屈,如表现为拇趾背曲,其余四趾呈扇形展。(3)奥本汉姆征:拇趾背曲、四趾展开者为阳性。(4)戈登(Gorden)征:阳性表现同巴宾斯基征。(5)查多克(Chaddock)征:阳性表现同巴宾斯基征。4.脑膜剌激征:-9-(1)颈项强直:病人去枕平卧,双下肢伸直,屈曲其颈部时有明显的抵抗感,为最常见的脑膜刺激征。(2)克尼格(kernig)征:病人仰卧一腿伸直,检查者将另一侧下肢髋关节和膝屈曲成直角,用手抬高其小腿,若135以内出现抵抗,并感疼痛。(3)布鲁金斯基(Brudzinski)征:病人仰卧,两下肢自然伸直,检查者右手置其胸前,左手托其枕部,使头部被动前屈,若膝关节与髋关节有反射性屈曲者阳性。实习神经反射检查[实习目的]掌握临床常用浅反射及深反射的检查方法。[实习时间]第八周、2小时[实习内容]神经反射检查1.浅反射:刺激皮肤粘膜引起的反应称浅反射。(1)角膜反射:(2)腹壁反射:(3)提睾反射:用钝头竹签在股内侧由下向上轻划被检者皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。(4)足跖反射:2.深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反射,通过深部感受器完成。(1)肱二头肌反射:-10-(2)肱三头肌反射:(3)挠骨膜反射:反射中枢在颈髓5-8节。(4)膝反射:反射中枢在腰髓2-4节。(5)跟腱反射:反射中枢在骶髓1-2节。3.病理反射:(1)霍夫曼征:(2)巴宾斯基(Babinski)征:检查方法同跖反射,正常反应为拇趾及其他四趾跖屈,如表现为拇趾背曲,其余四趾呈扇形展。(3)奥本汉姆征:(4)戈登(Gorden)征:(5)查多克(Chaddock)征:(6)阵挛:牵伸某一肌腱时产生一连串呈节律的肌肉舒缩运动称阵挛,为牵张反射亢进现象。1)膑阵挛:2)踝阵挛:4.脑膜剌激征:(1)颈项强直:病人去枕平卧,双下肢伸直,屈曲其颈部时有明显的抵抗感,为最常见的脑膜刺激征。(2)克尼格(kernig)征:(3)布鲁金斯基(Brudzinski)征: