自体脂肪移植的基础研究与临床应用进展

颞部脂肪充填自体脂肪充填面部最多的是颞部，效果很好。一般一侧每次注射5～10ml，两次之后患者就很满意了。脂肪抽取部位：根据患者要求选择腹部或者大腿。肿胀液配方中局麻药可以比常规抽脂术的肿胀液中浓度高些，毕竟这个手术要求脂肪量一般不是很多，局麻药用量在安全范围内就可以了。关键是肿胀充分，20毫升注射器负压抽吸。这样抽吸过程省力快速、抽吸出的脂肪颗粒也较完整破碎少。根据个人经验判断大概需要量，一般多余5～10ml备用。脂肪颗粒洗涤：一般选用生理盐水适量加庆大霉素和地塞米松各一支。清洗充分至脂肪颗粒呈黄色，没有红色液混杂。转移至1ml注射器备用（考虑注射量容易记数，可以保证双侧对称好）。注射层次：一般选择皮下脂肪层。我认为皮下脂肪丰富可以使得外观曲线平滑优美。且这个层次属于自然生理层次，注射疼痛轻微。便于塑形。麻醉：只需注射进针孔处2%利多卡因麻醉一点。注射量：鉴于注射脂肪有大于50%吸收率，一般要轻度矫枉过正，稍高出理想值。注射针可以选用专用注射针头或者20ml注射器针头。注射后轻微按压直至高度范围满意，嘱患者避免按摩。针孔处可用胶布粘贴。注射手法和脂肪成活率有较大关系，主要有以下几点：1、通畅的隧道腔隙；2、多点少量多层次的点线状平铺注射；3、注射时是边退边推；4、选用1ml注射器。个人感觉注射层次在皮下浅筋膜层还是安全可靠的，成活率也是比较高的，手法到位，形态衔接也不是问题。额颞部自体脂肪填充预防栓塞---之心得自体脂肪填充额颞部手术严重并发症：栓塞。引起失明脑栓塞等等。后果是灾难性的，是每个整形医生的梦魇。究其栓塞的原因，无非是：1、额颞部血管破裂；2、注射脂肪时的压力过大；3、直接注射进血管。针对上述因素，预防栓塞的手术方法：1、吸脂用肿胀液3-5ml注水针注射于额颞部皮下，须臾用吸脂针往复穿插钝性分离颞部皮下与颞浅筋膜之间的通道。按压片刻（一般情况不会出血。）。2、供区吸脂，清洗离心装注射器。颞部按压结束，可见额颞部基本无水肿。按常规注射脂肪，轻柔按摩注射部位，术毕，胶布固定。熟悉解剖，重要血管走行区域要小心操作。肿胀液膨胀组织，副肾收缩血管，避免了血管破裂。皮下填充通道已形成，注射脂肪时压力不会过大。从根本上预防栓塞。如何防止脂肪栓塞稍作总结1、术前有条件可做血管造影2、低压力、控制移植量、选择相对好的层次，考虑血循、外形等。微创，抽取脂肪用１０ml注射器，手工只抽空注射器２-５ml产生压力，抽时轻柔、缓慢。3、推脂肪前回抽，绝对不能打入血管。4、最好使用1ml的注射器慢推。5、钝性的脂肪移植针。6、注射的量不宜过多，减少局部压力；无损伤。7、洗脂肪反复漂洗。8、选择的脂肪充填层次安全的还是在皮下或者颞浅筋膜层说说自己的一些看法，请各位老师指正1、术中最好适当离心，如1800转3分钟2、离心后去除下层水，并将液化的脂肪用纱条吸走3、术前估计注射量，术中肿胀麻醉（加肾上腺素）4、术后注意留观，最好48小时5、术后适当补液抗感染，加强口服补液这个地方有血管的主要是颞浅以及颞中脂肪垫。所以要不打的浅皮下，要不打的深打到颞肌或骨膜上。如果在颞浅下到颞中脂肪垫里打，那就是不是不出事而是量没到。由于颞深筋膜比较致密没弹性影响注射效果，从解剖来讲颞深筋膜下颞肌肌膜与颞肌之间也有较大血管走形，并不一定安全。颞浅动静脉的额支顶支主要走在颞浅筋膜与颞中筋膜之间，颞中筋膜与颞深筋膜表面有一疏松层，是理想注射层次，但在颞脊及眶周韧带处组织致密也要多加小心，动做要轻柔，最好采用顿针多回抽边退边注射。耳颞神经阻滞麻醉、进针点局麻，注射层次：皮下脂肪层，注射剂量：10ml左右注意：钝针注射（特别重要）、退针注射1%利多卡因局麻，充填范围注射同样浓度麻药，用18G钝针（或脂肪移植专用针）进行注射脂肪，一般分层、扇形注射，脂肪层和颞深筋膜层均进行注射，比例大概为3比2，最好不要注射在皮下，至于注射量，根据自己的经验判断，一般在5到10ml，平均在8ml，迄今没有一例淤青。60%顾客一次就能满意，凹陷严重的两次，迄今为止同一个部位没有做过三次的顾客。用钝针进行穿刺充填（我们用的是18号腰穿针），此处宜浅不宜深((皮下疏松层），穿刺针进入后应稍作停顿，观察是否有血管损伤及出血；若有，停止充填，若无异常，针尖开口向外进行充填，这是原则，也是最安全的。打在皮下浅筋膜层是较好的选择，可以适当少量局部麻醉，我一般取好脂肪后，助手在净化，离心的时候，就开始在颞区打麻醉，单侧0.5m足够，不会影响对术区凹陷程度判断，等到脂肪处理好了，l就能达到基本无痛效果。注射手法和脂肪成活率有较大关系，重点：1、通畅的隧道腔隙；2、多点少量多层次的点线状平铺注射；3、注射时是边退边推；4、选用1ml注射器。这样的操作手法有几点好处：1、在分离皮下腔隙隧道时，如果有出血会及时退针进行压迫，此时脂肪没有进入血管可能；2、腔隙隧道分离好了，便于脂肪的平铺，而且推注时几乎没阻力；3、1ml的注射器的注射力度是最好把握的，不会因注射时压力大，造成脂肪细胞颗粒挤入血管。虽然我们医院有2.5ml螺旋接头注射器，但感觉力度不好控制。另外楼主说打到颞深筋膜层，感觉不是太靠谱，你做解剖都不能分的那么清楚，何况注射呢！也听说过注射在颞肌下的，据说量会比较大，而且疼痛会很剧烈，不适合推广。我做了数百例脂肪颞部填充，个人感觉注射层次在皮下浅筋膜层还是安全可靠的，成活率也是比较高的，手法到位，形态衔接也不是问题。颞部的血管无非是颞浅动静脉及颞中动静脉颞浅动脉分布至额肌、帽状腱膜等组织，颞中动脉分布至颞肌及颞深筋膜，这些血管供应、营养颅外组织，又由于血管内动脉压的存在，很难出现脂肪颗粒逆行至上级动脉，再者如果注射过程中动脉出血，那是很难止住的，所以脑梗不应该是动脉性的，推翻我此前的猜测！我刚才只从可能的走行路径分析了，忽略了血管压力梯度，更大的可能性正如你说是通过静脉系统，因为注射时是仰卧位，这时候可以观察到很多患者因为颈静脉瓣膜存在的缘故会出现颈静脉怒张，颜面部的浅静脉包括面前静脉及颞浅静脉的瓣膜发育不良，这时会容易出现血液的回流颞中静脉-颞浅静脉-上颌静脉-翼状静脉丛-海绵窦海绵窦！！颅内外交通的枢纽，想到“危险三角”就知道它的可怕！自体脂肪移植的基础研究与临床应用进展ADVANCEINBASICSTUDYANDCLINICALAPPLICATIONOFFATAUTOTRANSPLANTATION自体脂肪组织移植已有上百年的历史，由于其来源丰富、取材容易、操作简单、充盈外形好、无排异反应等优点，倍受整形美容外科医生的重视，曾被用于充填颜面部的凹陷畸形，如颜面萎缩、凹陷性瘢痕、眼脸下陷、鼻唇沟过深等，也被用于隆乳、隆颞和隆鼻等美容手术。但移植脂肪成活率较低极大地限制了其在临床的广泛应用。许多学者为了探索脂肪移植的成活机制、提高其成活率、改进其修复效果一直努力开展基础与临床方面的研究。近年来，随着脂肪抽吸术的广泛应用，抽吸出的游离脂肪组织由于取材容易，被广泛用于各种软组织的充填，又进一步促进了脂肪移植的基础研究工作，并有了一些新的进展，现将该领域的新进展综述如下：１．脂肪移植的组织形态学变化80年代许多学者都进行了脂肪移植的组织形态学变化的研究，研究发现：移植术后4~5天内，开始出现炎症反应，宿主的炎性细胞（包括分叶核白细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等）渗出，移植体基质中的微血管内有丰富的红细胞堆积，白细胞不断渗出，异型肥大细胞增加。此时移植体基质中的内皮细胞及成纤维细胞没有改变。10天后，急性炎性反应最明显，基质中的微血管充血、扩张，宿主血管开始长入，嗜酸性粒细胞渗出增加，常可见异物巨细胞。14天左右，有脂肪沉积，出现坏死脂肪组织，部分脂肪小叶周围的脂肪细胞增生，其中包括前脂肪细胞（Preadipocyte）吸收脂质，体积逐渐增大。10~21天后，脂肪细胞进一步降解，脂肪存活率明显下降，呈慢性细胞型炎性反应，可观察到充满脂质的巨噬细胞，微囊增多，主要出现在脂肪缺失部位，微囊增多与脂肪存活成正比，移植体边缘血管间断出现。更多的前脂肪细胞逐渐成熟，体积增大，细胞基质中脂滴形成。术后30~60天，大量的脂肪细胞增生，前脂肪细胞分化为成熟脂肪细胞在2个月时达到最多，细胞基质中的小脂滴相互融合。100天后，纤维化达最大程度，遍布整个移植，脂肪细胞呈岛状，维持慢性炎性反应，巨噬细胞吞噬死亡的脂肪细胞，此时移植体主要由微囊和纤维组织组成，脂肪细胞散布其中。1~2年后，有正常的脂肪组织存在，并被纤维组织包绕[1、2]。StefanLanger等用活体荧光显微镜定量观察大鼠移植脂肪组织的功能性血管密度（FVD）来分析其血管生成。术后第一天，移植体周围即有血运，FVD为2±1cm/cm2，21天后达最大184±10cm/cm2，基本与周围宿主组织FVD相同，而移植体中央3天后开始有血管生成，并逐渐增多，21天后达139±10cm/cm2[3]。2．脂肪移植的成活理论脂肪移植后的生存在认识上存在着两个学派。一种是1923年Neuhof提出的宿主细胞代替论，认为移植的脂肪细胞不会存活，而是由宿主间质细胞吞噬降解脂肪细胞所释放的脂质，变成新的脂肪组织。另一种是1956年由Peer提出的细胞存活理论，他们认为部分移植的脂肪细胞能够成活，待炎症细胞反应消退后，这些脂肪细胞最终能保留在移植体内。而宿主组织细胞仅起清除脂质及坏死的脂肪细胞的作用，并不能取代移植的脂肪细胞。这两种理论的关键，是植入的脂肪组织是否变成宿主的新脂肪细胞，或移植体中是否存在前脂肪细胞。随着研究的深入及前脂肪细胞理论的提出、发展，移植脂肪细胞存活论受到较多学者的支持[4]。3．前脂肪细胞(Preadipocyte)理论前脂肪细胞也叫前体脂肪细胞(Adipocyteprecursorcells)或脂肪细胞前质（AdipocyteMecarser）。前脂肪细胞理论认为脂肪组织中含有一种类似成纤维细胞样的间充质细胞，称为前脂肪细胞，它的体积较小，为低分化细胞，对创伤和缺氧的耐受力比成熟脂肪细胞好。含有结缔组织基质的脂肪组织移植后，开始成熟脂肪细胞因缺氧和营养不足而坏死，或释放脂质，分化成前脂肪细胞。当血供充足时，前脂肪细胞又吸收合成脂质，反分化为成熟的脂肪细胞[5]。前脂肪细胞理论提出来后，引起了许多学者的兴趣，使此理论研究不断深入。国外已建立了鼠的前脂肪细胞的细胞株，如3T3-L1、3T3-F442A、ob17系列等，1999年国内朱晓海等人报导了人的前脂肪细胞株[6]。Yuksel等利用能生物降解的乳酸-乙醇酸共聚物/聚乙二醇(PLGA/PEG)微囊分别制成胰岛素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及胰岛素与IGF-1混合的缓释剂，并用空白PLGA/PEG微囊对照。将它们分别放入大鼠腹壁肌肉深筋膜内，来观察没有脂肪组织的区域，是否有非脂肪细胞的分化、增生而导致脂肪组织增生。结果4周后，前三组都可见明显的异位的脂肪组织岛状增生（直径0.5~2.0cm），但对照组没有。组织学观察脂肪细胞分散在纤维组织中，纤维组织与肌肉筋膜相连。作者认为出现脂肪组织异位增生的原因可能是：①腹壁肌肉筋膜内存在间叶组织干细胞，在刺激作用下分化成前脂肪细胞，前脂肪细胞再分化为成熟脂肪细胞；②在筋膜内已存在前脂肪细胞，在刺激的作用下分化为成熟脂肪细胞；③筋膜内的成纤维细胞亚类间变后，分化成前脂肪细胞，然后分化为成熟脂肪细胞。此实验深化了前体细胞理论，说明在生长因子等物质的作用下，前脂肪细胞分化，可以产生新的脂肪组织，这在整形外科领域展示了良好的应用前景[7]。影响前脂肪细胞分化为成熟的脂肪细胞的因素很多，近年来关于这方面的研究较多，其中对前脂肪细胞分化有促进作用的主要有：胰岛素、糖皮质激素、一氧化氮（NO）[8]、胰岛素样生长因子-1[9]、O/E-1[10]等。促甲状腺激素(TSH)能延长前脂肪细胞的寿命[11]。对前脂肪细胞分化有抑制作用的主要有：共轭亚油酸（CLA）[12]、Wnt10b、CHIR99021[13]、IGF结合蛋白-Ⅰ（IGFBP-Ⅰ）[14]、前脂肪