第七章休克.

休克Shock病理生理教研室赵亚莉shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环障碍，使全身组织血液灌流量严重不足，以致重要脏器和细胞功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。休克的概念conceptofshock(Causesandclassification)第一节休克的原因和分类一、按病因分类(ClassificationofShockbyCauses)失血性休克(HemorrhagicShock)发病环节：血容量减少创伤性休克(TraumaticShock)发病环节：失血、疼痛烧伤性休克(BurnShock)发病环节：血浆丢失、疼痛感染性休克(InfectiveShock)：败血症性休克（septicshock)、内毒素性休克（endotoxicshock)发病环节：内毒素及多种炎症介质（如TNF等）有重要作用心源性休克(CardiogenicShock)发病环节：心泵功能障碍，心输出量，Bp在早期即明显过敏性休克(AnaphylacticShock)组胺等血管扩张、通透性外周阻力、血浆外渗、心输出量、Bp变应原神经源性休克(NeurogenicShock)发病环节：交感缩血管功能降低低血容量性休克(HypovolemicShock)心源性休克(CardiogenicShock)血管源性休克(VasogenicShock)二、按休克始动环节分类(ClassificationofShockbyInitialChanges)三、按血流动力学特点分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)心输出量↑，外周阻力↓，BP↓心输出量↓，外周阻力↑，BP↓(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二节休克微循环障碍的机制一、正常微循环结构与调节(ConstructionandRegulationofNormalMicrocirculation)微循环（Microcirculation）：是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环，是循环系统的最基本结构。直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)后微动脉微循环开放和关闭的调节体液因素：缩血管：儿茶酚胺，TXA2，AngⅡ等扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等神经因素:交感神经兴奋→关闭Cap前括约肌与后微A收缩Cap灌流的局部反馈调节真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑二、休克微循环障碍的分期及其机制(TheStagesandMechanismsofMicrocirculatoryDisorderofShock)休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)(一)缺血缺氧期(IschemicHypoxicStage)1.微循环变化特点(TheAlterationofMicrocirculation)毛细血管前阻力↑↑后阻力↑灌流特点：少灌少流、灌少于流血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环小血管持续收缩开放的毛细血管数减少特点：后微动脉2.微循环缺血缺氧的机制(TheMechanismofMicrocirculatoryIschemicHypoxia)失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋CA大量释放皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体微血管显著收缩动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放vvcatecholamineendotoxinRAAS兴奋AngII肾血流量TXA2血小板ET内皮细胞血管加压素stress垂体小血管收缩3.微循环缺血缺氧对机体的影响(TheEffectofMicrocirculatoryIschemicHypoxia)组织缺血、缺氧代偿意义：①回心血量↑自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:组织间液进入毛细血管↑②心输出量↑(心源性休克除外)心率↑，收缩力↑，回心血量↑③外周阻力↑(1)有利于维持动脉BP醛固酮和ADH↑:肾小管重吸收钠水↑(2)有利于心脑血供①脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:局部扩血管代谢产物③BP维持正常机制：4.微循环缺血期的主要表现ManifestationsofMicrocirculatoryIschemiaStage)交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑(二)淤血缺氧期(StagnantHypoxicStage)1.淤血期微循环变化特点(MicrocirculatoryAlterationonStagnantHypoxicStage)前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点：灌而少流，灌大于流后微动脉2.微循环淤血的机制(TheMechanismofMicrocirculatoryStasis)酸中毒局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等内毒素的作用血细胞黏附、聚集加重，血黏度↑白细胞附壁、滚动、嵌塞4.微循环淤血对机体的影响(TheEffectofMicrocirculatoryStasis)回心血量心输出量自身输血停止cap流体静压cap通透性血浆外渗血流阻力自身输液停止Bpacidosis小动脉扩张血液淤滞在cap组织器官灌注量，缺氧加重，功能障碍4.微循环淤血期的主要表现TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿(三)微循环衰竭期(MicrocirculationFailureStage)1.衰竭期微循环变化TheAlterationofMicrocirculationFailureofShock微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点：不灌不流，灌流停止后微动脉血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动2.微循环衰竭的发生机制TheMechanismsofMicrocirculationFailure血管壁细胞代谢、功能和结构障碍休克时微血栓形成的机制：（1）血液浓缩，粘滞性，血细胞聚集；（2）损伤血管内皮，启动内源性凝血系统；（3）组织破坏，激活外源性凝血系统；（4）单核-巨噬细胞受损或封闭，不能清除凝血和促凝物质.多器官功能衰竭（MOF)DIC休克3.微循环衰竭对机体的影响TheEffectofMicrocirculationFailure无复流（no-reflow）现象全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）4.微循环衰竭期的主要表现TheSymptomofMicrocirculationFailure淤血期症状进一步加重DIC的表现第三节休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍(Alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction)糖酵解ATP乳酸钠泵功能细胞水肿高钾血症酸中毒供氧不足一、细胞代谢障碍(MetabolicDisorderofCell)三、器官功能障碍ImpairmentofOrganicFunction(一)肾功能障碍(RenalFailure)早期肾血流灌注↓GFR↓少尿AcutefunctionalrenalfailureAcuteparenchymalrenalfailure持续肾缺血及微血栓形成少尿无尿晚期急性肾小管坏死(二)肺功能障碍(RespirationFailure)肺部病理变化有肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等。(二)肺功能障碍(RespirationFailure)急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）：在感染、休克及创伤等病理过程中，以呼吸窘迫和进行性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。(三)心功能障碍(ImpairmentofCardiacFunction)Mechanisms：冠脉血流量↓心肌耗氧量↑酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓心肌内DIC内毒素等多种毒性因子抑制心功能(四)消化系统功能障碍(ImpairmentofDigestiveSystem)肠源性内毒素血症（enterogenousendotoxemia)Ischemiastasis屏障功能Endotoxin入血(五)脑功能改变(TheAlterationofBrainFunction)在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭.(六)多系统器官功能衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MOF)(Principlesofshocktreatment)第四节休克的防治原则一、病因学防治二、发病学治疗1.补充血容量:“需多少，补多少”监测：CVP、PAWP、尿量2.血管活性药物的应用：目的：改善微循环血液灌流量原则：充分扩容的基础上使用扩血管药缩血管药3.纠正酸中毒和电解质紊乱5.针对体液因子的治疗6.防治器官功能衰竭4.细胞损伤的防治•患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。•入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.•实验室检查：Hb90g/L,pH7.13，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,红细胞压积25%。Clinicalexample1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2.该患者血压为何降低？3.患者尿量为什么减少？4.该患者应如何治疗？Questions