第七章外科感染病人的护理.

目的要求掌握外科感染的定义，特点及常见致病菌浅部化脓性感染的定义，分类，护理评估及护理措施全身性感染和特异性感染的定义，分类，护理评估及护理措施破伤风的临床表现及护理措施熟悉外科感染的分类和转归浅部化脓性感染的主要病因，发病机制及治疗要点全身感染和特异性的主要病因，发病机制及治疗要点第一节概述定义感染：细菌、病菌、真菌、寄生虫等病原体侵入机体引起的局部或全身炎症反应外科感染：指需要外科手术处理的感染与手术、创伤、介入性诊疗操作（器械检查）等有关的感染发生率占所有外科疾病的1/3—1/2外科感染的特点大多数由多种细菌引起的混合性感染多数外科感染与组织损伤、手术有关有明显的局部症状和体征严重时可有全身表现常依赖于手术及换药处理分类1.按致病菌特性非特异性感染：疖痈丹毒等化脓性性感染特异性感染：破伤风、气性坏疽2.按病程进程急性感染：病程在3周以内的感染。慢性感染：病程超过2个月或更久的感染。亚急性感染：病程介于3周与2个月之间的感染3.按病原菌来源：外源性和内源性金黄色葡萄球菌黄稠不臭易局限化脓性甲沟炎化脓性链球菌稀薄淡红色量多感染易扩散大肠埃希菌厚稠灰白色恶臭铜绿假单胞菌淡绿色特殊的甜腥味脆弱类杆菌恶臭外科感染的常见致病菌介绍致病菌致病特点脓液特点金黄色葡萄球菌最常见产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶，引起疖、痈、脓肿、伤口感染、骨髓炎等黄色、稠厚、无臭、易局限转移性脓肿化脓性链球菌A群产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等引起急性淋巴管炎、急性蜂窝组织炎、脓毒症、丹毒等淡红色、稀薄、量大、感染易扩散大肠埃希菌单独致病力弱，常与厌氧菌混合感染，引起阑尾炎、急性胆囊炎等腹腔内感染稠厚、灰白色、恶臭或粪臭单独治病力弱，常与厌氧菌引起混合感染致病菌致病特点脓液特点铜绿假单胞菌对多数抗生素不敏感，常引起大面积烧伤、创面的感染及脓毒症淡绿色特殊甜腥味脆弱类杆菌（拟杆菌）厌氧菌，有产气性，多与需氧菌形成混合感染，是腹腔内感染的主要致病菌易口腔感染恶臭变形杆菌对常用抗生素有耐药性，是腹膜炎、尿路感染、烧伤创面感染的主要致病菌之一特殊的恶臭外科感染的转归病因：病原菌毒力大小机体抵抗能力强弱感染部位和治疗措施是否得当种类:感染痊愈局限化形成脓肿转为慢性慢性炎症感染扩散练习题.脆弱类杆菌感染的脓液特点是A脓液稠厚，黄色无臭B稀薄，淡红色C绿色，有霉腥味D灰白，无臭E有特殊恶臭溶血性链球菌感染时脓液特点是A脓液稠厚，黄色、无恶臭B脓液稀薄、血性C脓液粘稠、灰白色、有有粪臭味D淡绿色、有腥臭味E浓汁棕红色、恶臭练习题面部“危险三角区”疖最危险的并发症是：DA.眼球感染B.毒血症C.面部蜂窝织炎D.海绵状静脉窦炎E.窒息关于外科感染特点叙述正确的是：BA.可分为一般性和特异性感染B.致病原因与全身抵抗力无关C.一般性感染可由单一菌种或几种细菌共同感染引起D.局部呈脓后即应切开引流外科感染有哪些特点？第二节常见浅表软组织感染病人的护理1．疖单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染好发部位：头、面、颈、腋、会阴等毛囊丰富处常见致病菌：金黄色葡萄球菌多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为疖病，常见于营养不良和抵抗力低下的慢性病人临床表现（主要特点）初期红肿热痛直径不超过3cm的小硬结增大为锥形隆起有波动感出脓既愈危险三角区颅内化脓性海绵状静脉窦炎（眦静脉和眼静脉）辅助检查血常规检查血白细胞计数和中性粒细胞比例增高细菌学检查细菌培养药感实验确定病原菌影像学检查B超CTMRI检查可早期发现深部脓肿处理原则：促进炎症消散早期局部涂碘酊鱼石脂软膏及早排脓全身治疗应用抗生素注意休息和营养2．痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染好发部位：颈项、背部等皮肤厚韧的部位常见的致病菌：金黄色葡萄球菌临床表现红肿，稍隆，界限不清疮口呈蜂窝状多伴全身症状上唇痈可因口唇多动或挤压而颅内感染辅助检查血常规细菌培养影像检查处理原则局部治疗为主碘酊鱼石脂软膏热敷理疗做+或++字切口以充分引流唇痈禁忌切开引流全身应用抗生素3．急性蜂窝织炎是急性细菌感染的非化脓性炎症好发部位：皮下、筋膜下、肌间隙及深部蜂窝组织主要致病菌：溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌临床表现无明显边界，病变中央可坏死、化脓。深部感染可局部肿痛，多伴全身症状。口底、颌下、颈部急性蜂窝织炎可致喉头水肿、气管受压引起窒息处理原则早期抬高制动，50%硫酸镁湿敷理疗休息全身使用抗生素口底、颌下蜂窝织炎及时切开防止呼吸困难和窒息4.丹毒是皮肤网状淋巴管的急性非化脓性炎症好发部位：下肢和面部常见的致病菌：乙型溶血性链球菌常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤粘膜病损临床表现局部片状鲜红疹，稍隆起、边界清楚，灼痛感一般不化脓，常有寒战、发热处理原则同急性蜂窝织炎接触传染性，旁边隔离5．脓肿是指化脓性感染发生后，常有完整的腔壁致病菌：金黄色葡萄球菌一般在感染原发部位形成脓肿致病菌可通过血液播散至身体其他部位形成转移性脓肿6．急性淋巴管炎和淋巴结炎是指细菌自皮肤损伤或其他原发感染灶侵入淋巴流，导致淋巴管和淋巴结的急性炎症。属非化脓性感染好发部位：下肢常见的致病菌是乙型溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌淋巴管感染蔓延可引起急性淋巴结炎临床表现浅层淋巴管炎：在原发感染灶近心端，见一条或多条“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎：无皮肤充血，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛。急性淋巴结炎者淋巴结肿大、压痛、可形成脓肿，伴有全身症状护理诊断及合作性问题1.焦虑与疼痛不适和对预后的担心有关2.体温过高与感染炎症反应有关3.潜在并发症脓毒症、感染性休克、窒息等4.知识缺乏缺乏预防感染的知识护理措施1.一般护理①体位与休息抬高患肢并制动病情严重者卧床休息保持病室通风、床单位整洁②饮食与营养鼓励进食高维生素、高蛋白、高热量、易消化饮食高热及口唇、口底感染者，进食流质或半流质饮食③丹毒具有一定的传染性应做好接触隔离防护2.病情观察观察病人神志、精神状态，定时测量BP、P、R及T注意有无感染扩散和脓肿转移注意“危险三角区”疖和上唇痈对口底、颈部蜂窝织炎病人应严密监察有无呼吸困难3.治疗配合①遵医嘱合理、正确使用抗生素，注意观察药物的效果和不良反应②对症护理，如发热与降温③脓肿形成后，及时切开引流，及时换药，保持引流通畅，注意观察引流液量的变化和全身反应④对年老体弱病人，遵医嘱营养支持4.心理护理介绍康复过程增强治愈信心消除焦虑心理积极配合治疗5.健康指导指导锻炼身体提高抵抗力注意个人和环境卫生加强劳动保护严禁挤压危险三角区的疖积极治疗足癣、糖尿病、营养不良等慢性疾病第四节全身化脓性感染病人的护理定义败血症全身外科感染包括脓毒症和菌血症脓毒症是有全身炎症反应表现，体温、循环、呼吸等发生了明显改变的统称菌血症是脓毒症的一种，临床有明显感染症状，且血培养检出病原菌病因和分类1.病因病原菌数量多、毒素毒力强机体抵抗力下降严重的创伤后、各种化脓性感染和深静脉营养留置导管污染等2.分类按引起全身性感染的致病菌分为4类革兰阴性杆菌脓毒症革兰阳性球菌脓毒症无芽胞厌氧菌脓毒症真菌脓毒症一、护理评估（一）健康史评估病人营养状况了解有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组织感染和慢性消耗性疾病史是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物（二）身体状况全身感染的共性表现有起病急，病情重头痛、头晕、恶心、呕吐等肝、脾肿大可出现水、电解质和酸碱平衡失调等（三）心理-社会状况常出现紧张、焦虑恐惧等心理（四）辅助检查血常规可见血液白细胞升高等改变尿液中可出现尿蛋白及红细胞病人寒战、发热时采血进行细菌或真菌培养（五）治疗要点与反应积极处理原发病灶彻底清除坏死组织和异物及早联合使用有效抗生素对真菌脓毒症者全身应用抗真菌的药物加强支持疗法，兼顾对症治疗二、护理诊断及合作性问题1.体温过高与致病菌、坏死组织和炎性介质作用有关2.焦虑与病情急骤而担心预后有关3.体液不足与高热、进食不足及体液失衡有关4.潜在并发症感染性休克、多器官功能障碍综合征三、护理目标病人体温恢复正常焦虑得以缓解、情绪稳定体液不足得到及时补给和纠正四、护理措施1.一般护理体位与休息饮食与营养做好口腔等生活护理2.病情观察密切观察病人生命体征局部及全身感染情况有关辅助检查结果3.治疗配合协助医生处理原发病，用大剂量抗生素控制感染，加强护理维持水、电解质及酸碱平衡加强支持对症治疗，必要时遵医嘱给病人少量多次输血或蛋白有休克时首先纠正休克，严重病人可给予激素治疗4.心理护理关心理解病人向病人解释病情稳定其情绪5.健康指导指导病人坚持锻炼，加强营养及时正确处理创伤，预防感染积极治疗各种慢性疾病第四节特异性感染病人的护理（破伤风）概述破伤风发病需具备3个条件①病原菌侵入伤口②无氧环境③病人抵抗力低下痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素可引起全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛引起局部组织坏死和心肌损害一、护理评估（一）健康史询问病人有无开放性损伤史，受伤后的伤口处理经过新生儿病人应向其父母了解出生过程、脐带残端是否严格消毒（二）身体状况1.潜伏期破伤风的潜伏期为6～12日，少数病人1～2日，还有伤后数月或数年发病者。新生儿在断脐后7日左右发病，俗称“7日风”。2.前驱期症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等，一般持续12～24小时。3.发作期典型的表现是肌肉强直性收缩最早受累的肌群是咀嚼肌声光、触摸等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛病人一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，呼吸急促，大汗淋漓病人神志清醒，表情痛苦4.并发症强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心力衰竭等并发症病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感染等并发症（三）心理-社会状况病人可有恐惧感、濒死感由于需要隔离治疗病人常有孤独无助感和悲伤感（四）辅助检查1.血常规检查合并肺部感染时，白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高2.生化检查破伤风发作期可发生水、电解质和酸碱平衡失调3.渗出物检查伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌防治要点与预防破伤风预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环。主动免疫和被动免疫是预防破伤风的有效方法治疗原则包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症二、护理诊断及合作性问题1.恐惧与病情危急、反复发作，担心预后有关2.有受伤的危险与肌肉强直痉挛有关3.营养失调低于机体需要量与摄入不足，能量消耗增加有关4.潜在并发症窒息，肺部感染，心力衰竭三、护理目标病人恐惧感减轻营养需求得到维持四、护理措施1.一般护理①隔离护理②体位：卧床休息，床边加隔离护栏③饮食与营养2.病情观察详细记录抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果防止输液针头脱出血管外观察病人的体温、呼吸、血压、脉搏和神志的变化3.治疗配合（1）伤口护理：配合医生彻底清创（2）用药护理中和游离毒素控制和解除痉挛抗感染（3）预防并发症的护理4.心理护理多与病人沟通消除病人的悲伤恐惧感5.健康指导注意劳动保护普及科学接生宣传破伤风主动免疫或被动免疫告知病人家属保持病室安静和消毒隔离