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脑梗死与治疗康复2013级康复治疗学第七组李甜甜陈利周沙沙陈婷汪安森摘要：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。中枢神经系统的破坏，能够带来不同程度的运动功能的障碍。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。虽然中枢神经系统具有一定的修补和重建的能力，但其自发修复重建的功能是有限的。因此通过各种治疗促进与改善患者肢体功能从而提高其生活质量变得尤为重要。关键词：脑梗死症状治疗康复训练正文：一、.主要临床症状1.脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡如病变影响大脑皮质在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见常见的症状有：（1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2.脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。二、危害1、椎-基底动脉眼球运动麻痹、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。2、颈内动脉可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。3、大脑后动脉可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。4、脑梗塞有哪些危害？多数不伴头痛、呕吐等颅内高压症状，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的脑疝危险。5、大脑前动脉不常见，一侧可引起对侧偏瘫表现为下肢重，上肢轻、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。6、大脑中动脉及其深穿支最易受累，出现对侧偏瘫程度严重、偏侧麻木感觉丧失、同向偏盲，主侧半球通常为左侧受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失忆症。7、突然出现、很快达高峰的对侧偏瘫、偏侧麻木、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症三、治疗与康复训练1.治疗1.1.急性期一般治疗急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。1.2急性期溶栓治疗静脉溶栓：尿激酶（UK）用量：常用100万单位～150万单位加入0.9﹪生理盐水100～200ml持续静点30分钟。④重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg∕kg,最大剂量＜90mg.先予10﹪剂量静脉静注，其余60分钟内持续静脉滴注。动脉溶栓：对大动脉闭塞的严重患者发病时间在64小时内椎一基底动脉血栓可适当放宽时间窗，经慎重选择可行动脉溶栓，常用药物UK和rtPA，与静脉溶栓相比可减少用药剂量，需在DSA监测下进行，禁忌症，并发症与静脉溶栓想同。脱水药物：甘露醇，复方甘露醇，甘油，呋塞米等，其中重症脑梗死首选甘露醇，主要降低颅内压外，还降低血粘稠度。增加红细胞变形性能，改善脑血液循环，捉进脑功能恢复。常用20﹪甘露醇125～250ml第6小时1次，一般应持续2～3周。降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤维系统活性，抑制血栓形成，主要药物有降纤酶，巴曲酶，安克洛酶和蚓激酶等。巴曲酶（降纤酶）首次10BU稀释后静脉滴注，隔日或每日5BU+100ml以上盐水稀释后静脉滴注。通常1个疗程为1周，必要时增至3～6周，急性期可根据血常规和凝血三项中给予。尤其适合纤维蛋原增高患者义较大，且用药较溶栓药物安全。抗凝治疗：虽然不建议急性脑梗死应用抗凝药来预防脑梗死复发，阻止病性恶化或改善预后，但对于长期卧床，合并高凝状态，有形成深静脉血栓和肺栓塞患者，可以使用低分子干素预防治疗，对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。中药制剂：临床应用银杏叶、复方丹参、三七皂苷。主要通过活血化瘀，改善梗死症状，多在脑梗死恢复期使用。2.康复训练2.1心理康复大部分脑梗死患者在发现他们的肢体不能动时，说话不便，他们会产生沮丧、自暴自弃、失望、悲观的情绪，这时应给予适当的心理治疗，认真倾听患者的不安焦虑，以及对于自己身体不如往常一样的担忧，及时的开导，鼓励他们以建立信心，以便为以后的康复打下良好的基础。耐心对待患者反复的情绪，维护患者自尊。家人的支持对于患者的康复有极大地影响，所以积极与家人沟通，引导家人给予患者支持，从而更利于患者的康复。【2】同时，研究表明个体压力水平与心理健康状况密切相关。【3】心理状态相对较差者相对于心理状态良好者，其患偏瘫，生活无法自理比例更高，然而，心理状态较差者其觉察压力总分，预测感、控制感及超载感评分均显著高于心理状态良好者。【4】2.2放松训练加音乐疗法一部分脑梗死患者虽然在康复之后仍会留下一些后遗症，导致其中一部分出现强烈的抑郁情绪，降低脑梗死患者的负面情绪可提高他们的生活质量。【5】放松训练联合音乐疗法能明显降低患者负性情绪的发生率，减少急性脑梗死患者焦虑抑郁自评量表得分。全身肌肉放松训练能够有的放矢地放松患者的肌肉，使患者整个机体活动水平降低，机体保持内环境平衡与稳定，减轻患者住院期间的焦虑不安、恐惧和抑郁等负性情绪，改善患者的生活质量【6】2.3运动疗法根据王朝阳《头针运动疗法》选取顶中带，顶颞前斜带上1/5中2/5(对侧)，顶中带顶颞前斜带上1/5从上向斜下刺2针，针间相隔1寸接力刺，用泻法。行针时，助手按揉下肢并让患者自己跺脚，或边行针边让患者行走。顶颞前斜带中2/5从上向斜下刺2针，针间隔71寸接力刺，用泻法。行针时，让助手按揉肩部并逐渐上抬，然后按揉上臂!每天1次，每次30分钟，7天为1疗程。[7]对于病情稳定，神经状态不再发展可以维持坐立位30min的病人可以采用床上训练,包括双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、利用健侧下肢辅助抬腿训练、翻身训练、上下肢随意运动易化训练、床上移动训练、搭桥训练膝手位平衡训练、坐位平衡训练等。当患者具备立位平衡训练的基本条件和下肢自我控制能力时，可进入本训练阶段，掌握本阶段训练时机是偏瘫患者运动功能恢复的关键，此阶段包括立位平衡训练平衡杠内重心转移训练、单腿站立训练、髋关节控制模式的诱发训练、踝关节控制模式的诱发训练、立位下肢分离运动易化训练。当患者具备良好的立位平衡反应，以及立位的下肢分离运动，采取的训练的方式有平行杠内步行训练、拄拐步行训练、控制双肩步行训练、控制骨盆步行训练、上下阶梯训练等。【8】2.5作业治疗包括对运动障碍作业疗法和日常生活活动能力训练。维持正常的关节活动度、防止关节变形；肩胛胸廓关节运动的诱发训练；防止肩关节的半脱位，主要体位控制、上肢负重、患侧躯干牵张训练、肩胛骨的主动运动训练、上肢反射性抑制运动模式诱发训练；手指屈肌痉挛的抑制训练；日常生活活动能力训练：指导患者训练更衣、进食、洗浴、转移等日常生活活动。【9】2.6语音训练加强语言训练指导，即表达训练指导，构音训练，文字表达训练。表达训练指导包括复述词，句子训练，简单称呼练习，回答简答答案，描述物品的功能，描述图片中的活动内容。构音训练指导包括活唇运动训练，发音的训练，辨音的训练，文字表达训练指导包括抄写训练，听写训练，描写训练。以上训练均。口语表达训练:先用口语表达方式来交流，如果患者不能完成则用笔书写，再重新交流。文字表达：患者看了文字后，如果不能完成，嘱患者注视护士的口型来模仿练习。【10】2.7预防并发症教育便秘：脑梗死偏瘫患者常发生便秘，用力排便又可导致脑梗死的复发，甚至脑出血的发生。教育患者养成定时排便的习惯，合理膳食!如食用富含蛋白质，维生素和高纤维的食物，多饮水。褥疮:要保持床单干燥、整洁、保持皮肤清洁，定时更换体位，促进局部血液循环，减少褥疮的发生，同时教会家属预防褥疮的方法。坠积性肺炎:教会患者有效咳嗽和排痰，同时教会家属正确喂养的方法，减少误吸，预防坠积性肺炎的发生。肢静脉血栓:教育患者尽早主动或被动活动，促进血液循环，减少血栓形成的条件，预防下肢深静脉血栓的形成。【11】吞咽功能障碍：食物应碎成糊状，患者应坐直，头稍前倾，不要进食汤类或者硬饭类，饮水不要用吸管。【12】参考文献:【1】汤玉娥.脑粳死患者康复训练方的研究进展(R).2014年甘肃省中医药学会学术年会论文集.【2】丁利利，张晓静,王永峰.脑梗死患者的康复护理（R）.医学信息2014（16）.【3】刘巍，李静，张自茹．脑卒中患者抑郁程度与配偶压力水平的相关性研究［J］．医学临床研究，2012，10(10):225－228．【4】颜丽娜.觉察压力与脑梗死康复治疗患者心理健康状况的相关性分析（R）.《心脑血管病防治》2014年第3期【5】张利群.放松训练配合音乐疗法对神经内科脑梗死康复期患者负性情绪的影响(R).护理实践与研究2013年第10卷第24期(下半月版)【6】潘莉，张静平，李丽花．渐进性放松训练对异位妊娠保守治疗患者焦虑状态的影响［J］．中国妇幼保健，2013，28(19):3090－3092．【7】于冬强，张晓英，贺东勇.头针运动疗法治疗急性脑梗死34例运动功能障碍临床观察（R）.交通医学2013年第27卷第4期.【8】孙伟，马璐璐，李新宇.运动与作业疗法干预对早期脑梗死患者肢体功能恢复的效应(R).中国临床康复2005年25期【9】于兑生.运动疗法与作业疗法(M).北京:华夏出版社,2002,469-96【10】马延爱，薛云娜，朱春燕，刘璐璐，张雅静，于增志.康复护理程序在脑梗死运动性失语患者的应用(R).中华老年多器官疾病杂志2011年12月28日第10卷第6期【11】赵变歌，李方，顾浩.健康教育在脑梗死偏瘫患者康复中的应用(R).现代医药卫生2011年第27卷第6期【12】陈明远，梅翠红.早期与晚期康复对脑梗死患者功能恢复影响的对照研究（R）.成员：1324900033李甜甜1324900035陈利1324900036周沙沙1324900037陈婷1324900038汪安森