第三十七章心脏疾病病人的护理.

第三十七章心脏疾病病人的护理第一节概述第二节心内手术的基础第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节体外循环围手术期护理第一节概述心血管系统简介心包心脏血管心脏疾病的特殊检查外科护理学第四十六讲主讲教师：张清华东南大学远程教育第二节心内手术的基础一、体外循环二、低温麻醉三、心肌保护一、体外循环1.定义：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器。3.体外循环后的病理生理变化3.体外循环后的病理生理变化1、代谢变化：代酸、呼碱2、电解质失衡：低钾3、血液改变：红细胞、血小板破坏4、肾功能减退5、肺功能减退6、脑功能障碍二、低温麻醉概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。分类：（1）浅低温30~35℃（2）中低温25~30℃（3）深低温25℃方法:体表降温和血液降温三、心肌保护心停搏液的组成1、心停搏剂：高钾、镁、普鲁卡因。2、低温（0-40C）。3、调节pH7.4，缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理一、动脉导管未闭二、房间隔缺损三、室间隔缺损四、法洛四联症一、动脉导管未闭（一）概念是主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约6~10mm。（二）临床表现及诊断（三）治疗原则（四）护理（二）临床表现及诊断临床表现1.症状导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良。2.体征：胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。3.周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音。诊断（三）治疗原则1、一岁前，观察及口服消炎痛。2、手术最适年龄为学龄前(2~6岁），自然寿命不超过50岁。3、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。4、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染2个月后实行手术。5、出现Eisenmenger综合征（肺动脉压力超过主动脉压力，右向左分流，发绀等）禁忌手术。（四）护理一、术前护理按胸外科护理常规进行护理。二、术后护理1.按开胸术后护理常规护理。2.并发症的护理（1）高血压严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤注意观察声音的变化。二、房间隔缺损（一）概念左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔。（二）临床表现和诊断（三）治疗（二）临床表现和诊断临床表现1.症状继发孔缺损多至青年期才开始出现症状，主要为劳累后气促、心悸、心房颤动；右心衰竭或呼吸道感染。原发孔早期为明显的肺动脉高压和右心衰竭。右向左分流者，紫绀或杵状指（趾）。2.体征：右心室明显肥大，病人左侧前胸略隆起，心搏动增强；肺动脉瓣区可听到2～３级吹风样收缩期杂音，伴第２音亢进、分裂。3.辅助检查心电图检查、X线检查、超声心动图诊断（三）治疗1、手术适应证：除出现逆向分流为禁忌证外，均应手术治疗。2、手术方法：①介入疗法。②体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。三、室间隔缺损（一）概念指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。（二）临床表现及诊断（三）治疗（二）临床表现及诊断临床表现1.症状婴儿期易反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2岁以后症状好转，但劳累后常有气促、心悸、发育不良；进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。2.体征心前区常有轻度隆起；胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，听到3--4级全收缩期杂音。3.辅助检查心电图检查、X线检查、超声心动图诊断（三）治疗1、原则：缺损小暂行观察。婴幼儿心力衰竭反复发作；分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高应早日手术。并发细菌性心内膜炎者，需待炎症控制后才能考虑手术治疗。Eisenmenger综合征禁忌。2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。三种畸形的鉴别房缺室缺动脉导管未闭发病率性别血压心脏杂音X线检查25~30%女男正常胸骨左缘第2~3肋间，2~3级收缩期杂音，喷射性，较少震颤心脏扩大，右房右室为主，肺野冲血，肺门舞蹈20~30%男女正常胸骨左缘第3~4肋间，3~4级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广泛心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门舞蹈较少见15%女男脉压大胸骨左缘第2肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪击音心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈四、法洛四联症（一）概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。（二）病理生理（三）临床表现及诊断（四）治疗（二）病理生理肺动脉口狭窄右心室排血受阻右心室压力超过左心室压力血液右向左分流动脉血氧饱和度下降（紫绀），肺循环血流量减少红细胞和血红蛋白↑（代偿缺氧）。（三）临床表现及诊断症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发缺氧性晕厥、抽搐。体征：发育不良，口唇、指、趾、甲床发绀，杵状指。胸前心搏动增强，可扪及震颤，胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音。实验室检查：血液浓缩，红细胞增多，血红蛋白增至150-200g/L以上，动脉血氧饱和度下降至0.90-0.40。（三）临床表现及诊断心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。X线检查：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，可呈“木靴形”，肺野清亮。超声心动图：室间隔连续中断，右心室增大，流出道或/和肺动脉狭小。（四）治疗手术适应征1、症状轻，5岁后施行根治术。2、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。手术方法1、分流术2、根治术第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、冠状动脉粥样硬化性心脏病一、二尖瓣狭窄（一）临床表现及诊断（二）治疗（一）临床表现及诊断临床表现症状：取决于狭窄程度。轻者静息时无症状、重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。体征：二尖瓣面容，脉律不齐（心房颤动），心尖区扪到舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音。左心衰，肺水肿、右心衰。心电图检查超声心动图诊断（二）治疗原则：心功能Ⅱ级以上均应手术治疗。方法：1、闭式二尖瓣交界分离术。2、心导管球囊扩张术。3、体外循环下直视切开—修复、换瓣。外科护理学第四十七讲主讲教师：张清华东南大学远程教育二、二尖瓣关闭不全（一）临床表现及诊断（二）治疗（一）临床表现及诊断临床表现症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可出现乏力、心悸、劳累后气促。体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病人可出现心衰等体征。心电图超声心动图心导管检查诊断（二）治疗原则：手术治疗方法：1、二尖瓣成形术2、二尖瓣替换术五、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）概念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。（二）临床表现1、心绞痛2、心肌梗死3、缺血性心肌病（三）诊断（四）治疗（四）治疗1、内科保守治疗。2、心脏介入治疗：冠脉单支、单处，狭窄50%---PTCA+支架。3、冠脉搭桥术---多支病变，狭窄75%或左主干狭窄50%。概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术手术方式：低温体外循环下冠脉搭桥非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥机器人辅助下冠脉搭桥桥血管：大隐静脉桡动脉、乳内动脉、右胃网膜动脉第五节体外循环围手术期护理护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估术前评估1.健康史2.身体状况3.心理和社会支持情况术后评估1.术中情况2.术后情况护理诊断1.焦虑/恐惧2.有体液成分异常：电解质紊乱的危险3.语言沟通障碍4.体温异常5.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、肾功能不全、高血压、肺部感染等护理诊断6.分离性焦虑7.有感染的危险8.活动无耐力9.焦虑与缺乏疾病及手术相关知识、缺乏术后的相关服药知识及术后康复训练的相关知识有关10.心绞痛发作的危险11.有心肌灌注异常的危险与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关护理措施术前护理术后护理术前护理1.心理护理2.预防和控制感染3.饮食与营养支持4.控制病情，预防并发症5.作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。1.心理护理（1）加强与病人及家属的沟通，鼓励其诉说焦虑、恐惧。（2）介绍手术医生的技术力量。（3）介绍成功病例，鼓励其与之交谈，增强信心。（4）介绍ICU的医疗和护理技术力量、环境及术后使用相关仪器可能发出的声音。（5）指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。术前护理1.心理护理2.预防和控制感染3.饮食与营养支持4.控制病情，预防并发症5.作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。4.控制病情，预防并发症（1）改善心功能：心力衰竭病人术前卧床休息，半卧位，吸氧，术前1周每日静脉滴注GIK。（2）冠心病病人督促卧床休息，严密观察有无胸痛等不适，避免各种心绞痛的诱发因素。术前3~5日停服抗凝剂、洋地黄等药物，注意补充钾。术前1日停用低分子肝素制剂。术日晨抗心绞痛药继续服用。4.控制病情，预防并发症（3）控制血压、血糖、血脂。（4）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒，警惕缺氧性晕厥。（5）注意安全，防止颅脑外伤。术前护理1.心理护理2.预防和控制感染3.饮食与营养支持4.控制病情，预防并发症5.作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。术后护理1.循环系统的护理2.呼吸道管理3.肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理5.体位6.活动与功能锻炼7.心理护理8.饮食与营养9.并发症的护理1.循环系统的护理（1）血压监测：平均动脉压维持在70~90mmHg。（2）心功能监测：连续监测48h，并作好记录，每15分钟1次，平稳后改为30分钟1次。（3）体温监测。（4）肤色、皮温的观察。（5）保持各测压管通畅。术后护理1.循环系统的护理2.呼吸道管理3.肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理5.体位6.活动与功能锻炼7.心理护理8.饮食与营养9.并发症的护理3.肾功能监测（1）留置导尿，记录每h尿量，每4h测尿pH、尿比重，维持尿量1ml/（kg·h）。（2）注意观察尿的颜色。（3）疑为肾衰者，配合医生完成各项检查，严格记录出入液量，限制水、高钾食物的摄入。（4）禁止使用肾毒性药物。4.心包纵隔引流管的护理（1）保持引流管通畅。（2）每h记录引流液量、色与性质的变化。（3）密切观察病情，注意有无心包压塞征象。术后护理1.循环系统的护理2.呼吸道管理3.肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理5.体位6.活动与功能锻炼7.心理护理8.饮食与营养9.并发症的护理9.并发症的护理（1）出血（2）心律失常房颤、室早、心脏骤停（3）低心排综合征（4）心力衰竭（5）心脏压塞（6）脑功能障碍（7）急性肾衰低心排综合征临床表现血压低、脉压↓、CVP↑、呼吸急促、动脉血氧分压降低、HR↑、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷有花纹、面色苍白、紫绀、肛温与皮温相差3~5℃，烦躁不安等。