舟山市医疗机构放射诊疗管理工作台帐指导手册

1舟山市医疗机构放射诊疗管理工作台帐指导手册目录一、前言二、放射诊疗管理工作台账1、台账一：放射诊疗许可管理档案2、台账二：放射防护管理制度档案3、台账三：质量控制与安全防护实施档案4、台账四：放射工作人员职业健康管理档案三、放射诊疗管理常用制度样例1、医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件2、放射诊疗许可证管理制度3、放射事件应急处理预案4、放射防护检测与评价制度5、放射工作人员职业健康管理制度6、受检者放射危害告知与防护制度7、放射性药物使用管理制度8、医疗照射质量保证方案及监测规范9、各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程四、放射诊疗相关法律法规1、中华人民共和国职业病防治法2、放射诊疗管理规定23、放射工作人员职业健康管理办法一、前言放射诊疗安全直接关系到放射工作人员的身体健康，同时也影响到患者和公众的健康和安全。我市历来重视此项工作，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法律法规，多次开展各类专项检查和防护培训。医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可和日常监督等一系列管理要求，既注重实体工作，又重视台帐建设，明确管理组织和管理人员，建立单位统一协调、有关科室分工负责、放射工作人员主动参与的放射诊疗管理机制。制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐资料及时收集、整理。医疗机构放射诊疗管理人员既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，确保各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本手册根据《放射诊疗管理规定》等相关放射卫生法律法规标准的要求，结合《浙江省临床放射质控检查评审标准》、《放射科管理与技术规范》、《等级医院评审标准实施细则》、《放射防护管理规范化医院创建标准》的实施，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。注：对本单位不涉及的项目（如带☆的项目）不需建档3二、放射诊疗管理台账台账一：放射诊疗许可档案目录1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件☆包括：建设项目职业病危害预评价报告表（书）（含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等；参考样例：建设项目评价报告审查申请公函建设项目审批申请书等文书格式（见《建设项目分类管理办法》附录）2、放射诊疗许可管理文件包括：放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证、辐射安全许可证、放射性药品使用许可证☆等复印件。记录表：放射诊疗许可申请书（见《浙江省放射诊疗许可程序》附录）3、辐射源项管理包括：放射诊疗设备清单（建议对每台射线装置进行拍照存档）及放射性药物☆说明书；大型医用设备☆配置许可文件；放射性药物储存场所☆设置存入、领取、归还登记本。记录表：放射诊疗设备及放射性药物情况登记表放射诊疗设备及工作场所清单4参考样例：建设项目评价报告审查申请公函XXX人民医院文件xx医[201x]xx号关于申请xxx（建设项目名称）项目职业病危害放射防护预评价审核的函XXX卫生计生局：我院Xxx（建设项目名称）项目已委托XXXX（评价机构名称）进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于201X年X月X日通过专家技术审查，现将《XXX（报告表名称）》及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。单位（盖章）年月日5放射诊疗设备及放射性药物情况登记表医院名称：舟山现代妇科医院设备名称医用X射线机设备型号设备编号设备类型（用途）生产日期安装日期设备使用科室此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间此设备是否进行工作场所防护监测是否此设备是否进行状态检测是否此设备是否按相关标准进行稳定性检测是否此设备停用或报废时间注销许可时间放射治疗工作场所门-机联锁装置有效无效无是否是大型医用设备是否（如果选择是，请继续填写下面信息）是否取得大型医用设备配置许可证是否（如果选择是，请继续填写下面信息）发证机构省卫生厅卫生部大型设备许可证号核素名称常用活度Bq或Ci核素使用情况如：描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况用途如：用于XXX疾病的诊断或治疗等备注：每个设备（或每种核素）填写一张表填表人：填表日期：6.科放射装置及工作场所清单序号放射装置名称生产厂家型号设备编号主要参数所在场所安装日期填表人：填表日期：7台账二：放射防护管理制度档案目录1、放射诊疗管理法规标准文件包括：放射防护法律、法规、规范、标准；放射防护培训资料；行政部门放射防护工作要求文件等2、放射诊疗管理责任制包括：放射卫生管理机构或组织（文件）；质量控制与安全防护专（兼）职管理人员的任职文件及培训证明；与本单位放射诊疗相适应的管理制度文本（含放射性同位素储存安全检查制度、放射性废物处理方案、危害告知制度等）、质量保证方案及监测规范。参考样例：见后3、放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案（含演练记录）等记录表：意外照射事故情况登记表☆放射诊疗投诉处理记录表☆4、年度放射防护工作计划与实施方案和总结参考样例：年度放射防护工作计划与实施方案（要素）年度放射诊疗管理工作总结（要素）8医院意外照射事件情况登记表1、职业人员意外照射事件时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量mSv上报行政部门报告人及时间事故描述及后果包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。（下同）2、患者意外照射事件时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量mSv上报行政部门报告人及时间事故描述及后果包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。（下同）填表人：填表日期：9医院放射诊疗投诉（纠纷）处理记录表投诉人投诉时间联系方式被投诉部门投诉内容及诉求领导批示意见调查处理程序及调查确认情况对投诉内容处理结果填表人：填表日期：10参考样例：XXX医院201X年度放射防护工作计划（计划应包括：目的、目标、措施、时间进度、技术要求、保障条件等内容）为贯彻执行国家有关放射诊疗的法律、法规、政策和标准，加强对放射防护工作的管理，切实保障放射工作人员、受检者和公众的健康与安全，根据《放射诊疗管理规定》和医院放射防护管理制度，结合本院实际，制定本计划。一、于X月前组织全院放射工作人员到舟山医院进行职业健康检查；8月份安排新上岗人员进行岗前职业健康检查，对离岗放射工作人员在离岗前安排职业健康检查；体检费用由医院统一支付，此项工作由**科实施。二、于X月前安排对医院所有放射诊疗设备及机房进行检测评价，此项工作由**科联系有资质的检测服务机构实施。三、根据xx卫生监督所的通知，对需要培训的人员组织参加省/市卫生监督所的培训班。四、所有放射工作人员每三个月进行个人剂量检测，由各科室负责落实，xx科统一送有资质的检测机构进行检测。五、x月前向XX卫生行政部门提交《放射诊疗许可证》校验申请。六、其他工作（如采购防护用品、定期监督检查、资料汇总、上报……）xx年度医院放射诊疗管理工作总结总结要素：医院放射诊疗开展情况（开展放射诊疗的科室，放射诊疗设备及数量，放射工作人员发布及人数，年透视、拍片、CT、介入、核医学检查治疗和放射治疗的人数等工作量统计，本年度放射诊疗有关的变化情况等）。本年度开展放射诊疗管理情况（放射工作人员体检、个人剂量检测、防护知识培训的时间、人数、结果和处理情况；设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况和结果；建设项目的评价与卫生审查情况；放射诊疗许可证变更、校验情况等内容）。存在的主要问题分析及改进建议等。11台账三：质量控制与安全防护实施档案目录1、放射诊疗设备定期状态检测及维护包括：历年由有资质的第三方机构出具的放射诊疗设备状态检测评价报告和清单；不合格设备的检修记录；定期稳定性检测（自测）结果记录单。记录表：放射诊疗设备状态检测结果登记表放射诊疗设备检修记录登记表2、放射工作场所防护管理包括：工作场所清单，工作场所防护检测评价报告书，入口处警示标志张贴（含核医学废物桶☆等）、工作指示灯设置记录（可附照片），危害告知牌记录表：工作场所防护检测结果登记表3、放射防护用品管理：包括：供工作人员、受检者、陪同人员等使用的个人防护用品，个人剂量报警仪☆、表面污染仪☆等，防护设备仪表的鉴定合格证书等记录表：放射防护用品清单4、安全防护装置及监测仪器管理☆包括：防护装置设置情况登记（放疗：安全连锁系统、计量检测系统、影像监控、对讲装置、固定式剂量监测报警装置等），检测仪器的检定或校准证书，检测仪器清单（核医学：活度计，表面污染仪；放射治疗：个人剂量报警仪、放疗剂量仪、剂量扫描装置等）5、自我管理与接受监督资料包括：自查自纠记录，年度放射诊疗工作量统计记录，卫生行政部门检查形成的现场监督笔录、卫生监督意见书、整改报告、行政处罚情况☆等。记录表：放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表卫生监督部门监督意见和落实情况记录表12放射诊疗设备状态检测结果登记表序号检测日期放射诊疗设备名称所检指标检测结果（不合格项）检测机构名称备注填表人：填表日期：13放射诊疗设备检修、维护记录表设备名称所在场所检修原因检修时间检修、维护情况：说明（1、设备发生损坏报修的均应记录：损坏过程、检修部门、检修费用、检修效果等情况；（2、发生更换球管等重大维修的，应委托有资质的机构进行检测并出具验收意见。（3、正常使用的设备每半年记录一次维护情况。验收意见负责人（签名）：日期：年月日填表人：填表日期：14放射工作场所防护检查检测结果登记表序号检测日期放射工作场所名称工作场所防护检查检测结果检测机构名称备注填表人：填表日期：15放射工作人员及受检者放射防护用品清单序号放射防护用品名称型号/铅当量生产单位生产日期所在场所报废日期填表人：填表日期：16样例：辐射对健康影响告知牌：电离辐射危害告知1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。使用说明：本告知配合告知制度实施，应张贴于放射工作场所监督区的显眼位置。17放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表被检查科室科室负责人检查地点检查情况记录：1、机房总体卫生状况：；2、机房及有关场所、容器警示标识和指示灯：；3、防护设施运行情况：；4、报警仪使用情况：；5、受检者个人防护用品使用情况：；6、工作人员操作规程执行情况：；7、工作人员个人剂量计佩戴情况：；8、其他：（如新上岗人员、离岗人员的健康检查情况等）。检查人员（签名）：日期：年月日时分-时分整改意见：负责人（签名）：日期：年月日落实情况放射诊疗科室负责人（签名）：日期：年月日18卫生监督部门监督意见和落实情况记录表监督检查部门检查日期发现的问题以及提出的整改意见（主要内容摘录，附原件）：医院管理机构提出的落实措施建议管理员签名：年月日医院领导审批意见整改落实情况负责人（签名）：日期：年月日19台账四：放射工作人员职业健康管理档案目录1、放射工作人员管理包括：放射工作人员清单（含持证情况）；《放射工作人员证》申请资料及清单；放射治疗、核