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第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）第三章循环系统疾病病人的护理临床护理教研室张春梅血液循环模式图概念一病因二临床分型三主要内容•发病率：40岁以后男性多于女性城市农村脑力劳动者体力劳动者我国64～106/10万美国：230/10万•死亡率：我国近年呈上升趋势，占心脏病死亡数的10%～20%，北京、天津最高。欧美国家本病极为常见，美国占心脏病死亡数的50%-70%。流行病学冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄或阻塞心肌缺血缺氧或坏死缺血性心脏病本质：供需失衡-心肌缺血缺氧一、概念发病机制年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖缺少体力活动饮食遗传--家族史A型性格次要的危险因素主要的危险因素二、病因无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死无症状，静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。心肌纤维化可合并出现三、临床分型隐匿型冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死慢性冠脉病（慢性缺血综合征）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状心肌缺血缺血性心肌病冠脉完全性闭塞冠脉非完全性闭塞三、临床分型冠心病猝死一、分型稳定型心绞痛-劳力性心绞痛最常见。不稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念一病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二三四五六冠状动脉狭窄心肌负荷增加心肌急剧、暂时缺血与缺氧临床综合征概念一又称稳定劳力性心绞痛诱因--需↑为主劳累情绪激动饱食受寒心绞痛病因及发病机制二冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄/部分分支闭塞冠状动脉/部分分支扩张性血流量心肌负荷心肌耗氧量冠状动脉供血不足心绞痛病因及发病机制二部位胸骨体中段或上段之后波及心前区，手掌大小放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指、颈、咽、下颌部性质压迫、发闷、紧缩、烧灼感诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克持续时间3～5分钟，不超过15min数天/数周发作一次/一周内发作多次缓解方式休息/含服硝酸甘油症状：发作性胸痛为主临床表现三临床表现三平时一般无异常体征发作时：表情焦虑、面色苍白、出冷汗心率、血压心尖听诊：第四心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音体征1.心电图：最常用2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）3.放射性核素检查4.冠状动脉造影（适应症）实验室及其他检查四静息心电图发作性心电图运动负荷试验24h动态心电图心肌灌注显像心腔造影【心绞痛发作时的心电图】拟行手术治疗的冠心病患者。拟行瓣膜置换术前了解有无冠状动脉疾病。经冠状动脉溶栓治疗或行经皮冠状动脉腔内成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）。冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。不典型心绞痛或原因不明的胸痛而需确诊者。疑有先天性冠状动脉畸形或其它病变者如冠状动静脉瘘和冠动脉瘤等。【冠状动脉造影适应症】心绞痛症状：发作性胸痛除外其他原因危险因素诊断：冠脉造影鉴别诊断：急性心肌梗死、其他心绞痛、肋间神经痛、心脏神经症、反流性食管炎诊断要点五ECG和其它检查诊断冠心病的金标准•分级：根据加拿大心血管病学会分类分为4级Ⅰ级：一般体力活动不受限，强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。平地步行200米以上或登楼一层时发生心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，平地步行200米或登楼一层时发生心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可生心绞痛。【心绞痛严重的分级】•治疗原则：改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化治疗要点六发作时的治疗1.休息：首要的处理措施2.药物治疗：症状较重时首选硝酸酯制剂硝酸甘油/硝酸异山梨酯扩张冠状动脉增加血流量扩张外周血管减轻心脏负荷缓解心绞痛治疗要点六1.一般治疗：（1）休息（2）控制易患因素：戒烟(smokingcessation）（3）消除诱发因素：饮食（diet）缓解期治疗治疗要点六（1）硝酸酯制剂（2）β受体阻滞剂2.药物治疗治疗要点六硝酸异山梨酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨酯、2%硝酸甘油油膏/橡皮膏贴片预防夜间心绞痛低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞的患者不宜用血压心率心肌收缩力心肌耗氧量缓解期治疗联合应用2.药物治疗（3）钙通道阻滞剂：药理作用主要药物•维拉帕米（异搏定）•地尔硫草（合心爽）•硝苯地平（心痛定）合并高血压时可用抑制心肌收缩；扩张冠状A；扩张周围血管；降低血粘度治疗要点六缓解期治疗2.药物治疗（4）抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷（5）调整血脂药物：他汀类:洛伐他汀、辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀贝特类:氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特（必降脂）（6）中医中药治疗：活血化瘀药物--复方丹参滴丸降脂中草药：首乌、山楂、葛根、决明子、大蒜治疗要点六缓解期治疗4.介入治疗：经皮穿刺腔内冠状动脉成形（PTCA）支架植入术5.外科治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植术3.运动锻炼疗法促进侧支循环的建立，30min/d5d/w治疗要点六缓解期治疗6.增强型体外反搏【经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术】【经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术】【主动脉-冠状动脉旁路移植术】【主动脉-冠状动脉旁路移植术】增强型体外反搏不稳定型心绞痛概念一发病机制临床表现治疗要点二三四心绞痛患者的护理五临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）。概念一不稳定斑块斑块内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板聚集冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛发病机制二发作的频率、程度、时限、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用。最近新发生的较轻负荷诱发。休息时发生。贫血、感染、甲亢、心律失常继发性不稳定型心绞痛。疼痛：原有的稳定型心绞痛1个月内临床表现三不稳定型心绞痛的严重程度分级分级发作次数ST段变化持续时间低危组新发生或原有劳力性心绞痛恶性加重ST段偏移≤1mm≤20min中危组就诊前1个月内（近48h未发作）发作1次或数次ST段偏移＞1mm＜20min高危组就诊前48h反复发作ST段偏移＞1mm＞20min1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24h心电监护，给予吸氧。2.止痛：硝酸酯制剂：吗啡、杜冷丁β受体阻滞剂：艾司洛尔（可用于左心功能减退者）钙离子阻滞剂：变异性心绞痛时为首选发作时：治疗要点四3.抗栓（凝）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素4.急诊冠状动脉介入治疗5.病情稳定后继续抗凝治疗和降脂治疗。发作时：缓解期：同稳定型心绞痛治疗要点四1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3.潜在并发症：心肌梗死4.焦虑与心肌梗死反复频繁发作有关5.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识护理诊断心绞痛患者的护理五护理措施1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关（1）休息与活动（2）心理护理（3）吸氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因硝酸酯类头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸、血压下降避免过劳、情绪激动、寒冷刺激，调节饮食，禁烟酒，切忌用力排便心绞痛患者的护理五护理措施2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关（1）评估活动受限程度（2）制定活动计划（3）观察与处理活动中不良反应心绞痛患者的护理五心绞痛发作时应立即停止活动缓解期患者不需卧床休息不稳定型心绞痛者可卧床休息鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作预防用药制定活动计划心绞痛患者的护理五健康指导1.改变生活方式2.避免诱发因素3.病情自我监测指导4.用药指导：硝甘随身，避光5.定期复查合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力心绞痛患者的护理五预后大多数心绞痛患者发病之后仍能从事一般性体力活动，且能存活很多年。部分心绞痛患者有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛患者。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。（myocardialinfarction，MI）概念一病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二三四五六心肌梗死患者的护理七心肌梗死冠状动脉病变冠状动脉供血急剧减少/中断心肌严重、持久地急性缺血心肌坏死概念一心肌梗死6-8周形成瘢痕病理变化冠状动脉粥样硬化血管官腔狭窄心肌供血不足血供减少或中断心肌严重、持久地急性缺血达20-30min以上心肌梗死基本病因侧支循环未建立病因与发病机制二多数情况不稳定粥样斑块破溃管腔出血/管腔内血栓形成血管腔完全闭塞少数情况粥样斑块内出血粥样斑块下出血血管腔持续痉挛冠状动脉完全闭塞病因与发病机制二诱因1.冠状A灌流量锐减2.心肌氧需血量猛增3.交感神经活动增加4.血粘度增加病因与发病机制二休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降。重体力活动，情绪过分激动、Bp剧升，用力大便晨起6-12点交感神经活动增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高•前驱症状•心绞痛加重•ECG•伴随症状临床表现三先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。恶心、呕吐、腹泻和心动过速等ST段一过性抬高/压低，T波倒置/增高疼痛①最早、最突出的症状；②发生：常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；③特点：濒死感，程度重，时间长，硝甘难缓解；④放射：部分疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射；⑤个别：少数无疼痛--休克、急性心衰或猝死。临床表现三症状护理诊断？心绞痛与心肌梗死疼痛的区别全身症状--坏死物质所致①发热：发病后24-48h出现，体温38℃左右，持续约一周心动过速、WBC↑、血沉↑等症状临床表现三护理诊断？（1）原因迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足（2）表现：伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆。临床表现三症状胃肠道症状心律失常75～95%（1）1～2天内多见，以24h内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室早，室颤为入院前主要死因。（2）室颤先兆：①频发：5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早临床表现三症状低血压和休克（1）血压下降（常见）（2）休克原因：①主要：心源性休克，心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降；②其次：疼痛神经反射周围血管扩张。临床表现三症状疼痛缓解，SBP仍80mmHg，多在起病后数小时或1周内发生心力衰竭（32%～48%左右）（1）原因：梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调（2）表现主要为急性左心衰表现，可发生右心衰表现临床表现三症状（1）心脏体征①心浊音界正常/轻、中度增大②心率多增快，少数可减慢③心尖区S1减弱，可出现第三或第四心音奔马律④心包摩擦音（2~3d）⑤心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音（2）血压：升高→下降；忽高忽低（3）其他：休克、心衰等体征。临床表现三体征乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征最常见多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂左心室附壁血栓脱落脑栓塞；下肢静脉血栓脱落肺动脉栓塞主要见于左心室心肌梗死后数周或数月内出现，可能为机体对坏死组织的过敏反应。临床表现三并发症溶栓、抗凝手术切除冠脉搭桥糖皮质激素心电图超声心动图放射性核素检查实验室检查实验室及其他检查四【正常心电图】ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区背向心肌坏死区ST段明显抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高心电图（1）特征性改变（1）特征性改变非ST段抬高AMI无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化心电图