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第一节概述健康档案记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。一、建立社区就居民健康档案的目的与意义1、社区医疗实践的根本需要2、进行教学与科研的需要3、评价社区卫生服务质量的需要4、我国新型医疗制度建设的需要二、建立社区居民健康档案的原则与方法（一）建立社区居民健康档案的原则•1、资料的真实性原则•2、资料收集逐步完善原则•3、资料存档动态性原则•4、资料收集前瞻性原则•5、档案的保密性原则二、建立社区居民健康档案的原则与方法（二）建立社区居民健康档案的方式•家庭访视•入户调查•通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合二、社区居民健康档案的基本内容社区健康档案个人健康档案家庭健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断个人健康档案（掌握）以问题为导向记录以预防为导向记录封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等周期性健康检查预防性记录：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健1.以问题为导向的个人健康问题记录•档案内容：（1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）个人基本资料：①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；②个体特征，如气质、个性、语言表达等；③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；⑤临床资料，如各种检查结果等。封面健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。表1慢性问题•问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期和内容转归•1200103200107高血压•2200306200306丧偶•3200403200403脑血栓表2急性问题•问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果•1关节扭伤2005.04.122005.04.12热敷并治疗•2腹泻2005.09.082005.09.08抗生素治疗•病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽主要病情流程表（样表）（5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以S-O-A-P”的形式进行描述。S代表病人的主观资料；O代表病人的客观资料；A代表评估包括作出诊断；P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）案例：女，68岁2000年4月13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2年来两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是：身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。其他内容2.以预防为导向的健康档案记录如定期体检预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于60岁以上老人。（2）儿童保健适用于7岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录Ⅰ.家庭健康档案家庭健康档案•家庭基本资料•家庭卫生保健记录•家庭评估资料•家庭主要问题目录及其描述•家庭成员健康资料家庭访视病案首页家庭访视病案护理评估表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单社区健康档案•社区基本资料•社区卫生服务资源•社区卫生服务状况•居民健康状况社区健康档案2.7、社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群•中心（站)•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访2.9、居民健康档案的维护－调用社区健康档案管理我国建档方式的现状1、个体和家庭健康档案的建档方式（1）个别建档（2）普遍建档2、社区建档建立健全相关制度1、制定有关健康档案的建立、保管、使用及保密制度。2、完善相应的设备。3、配备专职人员，妥善保管健康档案。有效利用健康档案1、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。2、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。健康档案的保管使用1、统一编号，集中放置2、专门负责保管。3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。4、就诊时调取，就诊后归还。5、专人填写，借用应审批计算机在健康档案管理系统中的优点1、操作简便，快捷。2、资料存取方便3、资源共享4、方便统计5、追踪提示作用计算机健康档案管理中存在的问题1、无统一标准2、电子资料和传统人工资料并存3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。