艾滋病职业暴露知识讲座

医疗法律法规专题培训（传染病防治）个旧市第二人民医院二0一二年九月二十一日艾滋病职业暴露知识讲座个旧市第二人民医院医务科二0一二年九月二十一日医务人员应当了解的职业暴露相关问题1、什么是职业暴露？2、职业暴露在什么情况下发生？3、职业暴露后感染HIV的风险有多大？4、职业暴露后怎样处理？一、什么是HIV职业暴露?HIV职业暴露是指医护人员、实验室工作人员、公共卫生人员以及有关的监管人员，在从事艾滋病防治工作或相关工作（例如从事艾滋病诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作）的过程中，意外暴露于人类免疫缺陷病毒的血液、体液或实验室培养液而具有被艾滋病病毒感染可能性的情况。二、为什么要了解职业暴露?发生职业暴露后，有存在感染HIV的危险，但实际感染HIV的慨率很低。美国23项研究结果表明，①医务工作者被HIV污染的针具刺伤后发生HIV感染的几率为0.33%，②粘膜表面暴露后感染HIV的几率为0.09%,③无破损皮肤暴露者不会发生HIV的感染。尽管职业暴露后感染HIV的可能性很小，但鉴于中国目前艾滋病的流行情况和艾滋病的医学及其特有的社会学特征，出于保护医务人员的原则，有必要让广大医务人员正确了解与职业暴露有关的问题，尽量减少职业暴露后HIV感染的发生，使广大医务人员明白其对HIV感染者和艾滋病病人从事医疗保健和实验检测活动是比较安全的。只要执行规范的安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的。三、不同情况职业暴露感染HIV的风险研究资料显示，针刺或锐器损伤后感染HIV的风险为0.3%（1/300），大多数损伤不引起感染。黏膜或不完整皮肤暴露后感染HIV的风险为0.1%(1/1000)。暴露后是否会发生HVI感染取决于感染性物质的量、暴露时间的长短和感染性物质中HIV病毒的含量。例如，影响针头刺伤后的危险因素包括：伤口的深度；有可见的血液从伤口益出；针头刺破了静脉或动脉；污染源来自于晚期艾滋病病毒感染者。四、职业暴露后不会发生感染的情况1、接触HIV阴性血液、体液。2、完整无破损皮肤和无新鲜流血的陈旧伤口等接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后。3、完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时间接触少量、低滴度HIV阳性血液或血性体液。4、接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便。5、戴手套直接接触HIV感染者阳性血液、体液等。上述情况下通常不会发生HIV职业暴露，经一般性局部清洗后即可，无须进行抗病毒药物干预性治疗。五、职业暴露后感染HIV可能性较小的情况以下几种情况，经局部冲洗消毒处理后，医务人员经职业暴露于HIV后受到感染的可能性较小：1、完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液。2、浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致出血性轻微刮擦伤。3、HIV污染的实心针刺伤表皮无出血4、皮肤黏膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离机体时间较长（大于24小时）的HIV阳性血液、体液。六、职业暴露后感染风险较大的情况以下几种情况发生后，经职业暴露于HIV感染的风险较大：1、皮肤黏膜破损、不完整。如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液。2、含HIV血液的有空腔的针具致深部皮肤或动、静脉穿透伤。3、皮肤表浅伤，但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液。4、HIV阳性血液或体液体内注入等职业暴露发生后。七、职业暴露发生后，如何知道自己是否受到HIV感染感染HIV后，大约50%的人在2—4周内可出现“类感冒样”急性期感染症状，因此，要判断是否发生职业暴露后感染应该进行HIV实验室检测。目前HIV的实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒分析和HIV抗体检测等。其中HIV抗体检测最为常用。职业暴露发生后，当事人应立即抽取血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有即往HIV感染，并提交事故报告。然后在发生暴露后的第4周、第8周、第12周和6个月时分别抽血做HIV抗体的检测；如出现HIV阳转，则证明已发生职业暴露性HIV感染；如事故发生3个月后仍未阳转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，若12个月后未出现阳转，则可排除HIV职业暴露后感染的发生。除了进行HIV实验室检测外，还需进行职业暴露史的确认。八、发生职业暴露后该怎么办？处理原则：1、及时处理原则，职业暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，并服用抗病毒药物。服药时间越早越好，一般在1小时内服药的预防效果较好。2、报告原则，报告是为了部门和单位领导了解和分析意外暴露发生的原因和后果，以便对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV的情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。3、保密原则，由于HIV感染者可能面临来自各方面的歧视和压力，因此意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告。有关知情者应当为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人不得向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。4、知情同意原则，目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此抗病毒药物预防性治疗前应该告知当事有关利益和风险，在其知情同意后使用。5、发生职业暴露后，应尽早确定暴露源HIV的情况，如果是阴性暴露源，那暴露者就可以免去药物治疗及其伴随的副作用、费用及精神压力。九、职业暴露后处理流程一般而言，职业暴露发生后要立即进行局部处理、事故报告、HIV抗体本底检测、风险评估、HIV监测及随访、预防性用药与监测、提供咨询服务等工作。具体流程如下：1、立即进行局部处理，如果血液、体液等溅洒于皮肤黏膜表面应立即用肥皂液和流水清洗污染的皮肤15分钟。2、如溅入口腔、眼睛等部位，用生理盐水、清水或自来水长时间冲洗。3、如发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，然后用清水或自来水、生理盐水等彻底冲洗，再用0.5%碘伏或75%酒精对局部进行消毒。4、事故报告，局部处理完成后，立即向科室负责人和公卫科报告，公卫科向医院领导、市CDC进行事故报告，由市CDC进行暴露危险性评估以获得正确处理。建议事故报告越早越好不要超过24小时。5、职业暴露发生后，应立即进行HIV抗体本底检测，以排除是否有即往HIV感染。6、进行暴露后评估，由市疾控中心专业人员对暴露情况和暴露源进行正确评估，在评估的基础上确定暴露后药物预防的方案。评估包括：（1）确定暴露级别。（2）确定暴露源严重程度。（3）推荐用药方案。暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染物或受污染的器具黏膜或有损伤的皮肤割、刺伤皮肤暴露量危险度量小，暴露时间短低危：表皮檫伤浅度针刺（非大型空心针或深部穿刺针）等高危：深度檫伤，深部伤口或割伤物有明显可视的血液等暴露的类型2级暴露1级暴露2级暴露3级暴露量大，暴露时间长暴露源的HIV感染情况HIV阳性暴露源所处的病程阶段不明暴露源是否为HIV感染，以及污染的器具或物品所带的病毒含量不明暴露源病毒载量水平低，患者无症状、CD4计数高暴露源病毒载量水平高，患者无症状、CD4计数低HIV暴露源级别1（低传染性）HIV暴露源级别2（高传染性）HIV暴露源情况不明十、推荐处理方案：1、暴露级别、感染源均为1级时，不一定预防用药，由暴露者本人决定是否服药；2、暴露级别、感染源有一个为2级时，使用基本用药程序；3、暴露级别、感染源均为2级或暴露级别为3时，使用强化用药程序；4、暴露级别、感染源级别均原因不明时，使用基本用药程序。十一、预防性用药和药物监测1、不是所有的职业暴露都要服用预防性药物，在决定是否使用预防性药物时要权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性的利弊。2、暴露后根据评估结果采用不同的预防性用药方案。在决定是否使用预防性药物时要权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性的利弊。例如在感染HIV的风险性很小，比如完整的皮肤接触到污染的血液，而血液中病毒载量较低，专业人员评估暴露级别与暴露源级别均是1时，一般不建议使用预防性药物。3、如果职业暴露时暴露源的HIV状况不明，但暴露源有HIV阳性的可能性，则可先给以基本的二联预防性用药方案。待暴露源HIV检测结果明确后，如果暴露源HIV阳性，则应重新评估暴露的危险性，根据评估结果调整预防性用药方案。4、要让暴露者充分知晓评估结果、用药的必要性，以及可能带来的风险，在其自愿的情况下服用药物。5、职业暴露后预防性用药有一定的毒副作用，包括对肝、肾、胰腺等重要脏器及骨髓功能的影响。因此，要由具有艾滋病相关治疗经验的医生对暴露者预防性用药情况进行监测，观测药物的不良反应，最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。监测在服药后2周开始，以后每隔一周进行一次。如果监测结果提示有停药或换药的指征，应立即停药或换药，有条件的情况下最好在开始服药前做一次血细胞计数、肾功能、肝功能、尿常规等相关指标的基线检查。十二、HIV监测及随访发生职业暴露后，暴露者立即要做HIV抗体本底检测。如果检测结果为阳性，无论是否经过暴露后评估以及是否选择预防性用药，均应在暴露后第4周、第8周、第12周、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。如果本底检测结果为阴性，暴露发生3个月后HIV抗体检测仍未阳转，提示职业暴露后HIV感染发生的可能性非常低，若12个月后仍未出现阳转，可排除职业暴露后HIV感染。十三、咨询与关怀不少人在发生职业暴露后会出现紧张、恐慌、不知所措等反应，这些都是正常的。艾滋病的不可治愈以及背后的偏见与歧视，使每一个暴露者都承受着很大的心理压力。在职业暴露发生后以及处理的每个阶段，要及时对暴露者提供咨询、心理辅导与关怀，帮助他们稳定情绪、了解暴露的风险、给予有关预防HIV传播行为的信息、与暴露者讨论他/她的情绪反应、顾虑等。例如：有时可能建议暴露者服用4周的预防性药物，要求他们在行为上采取措施（比如限制性行为或使用安全套）以防止第二次传播；避免怀孕；避免捐献血液等。如果暴露后的妇女正在哺乳，还应当接受有关哺乳传播HIV风险的咨询，并考虑停止哺乳，尤其高风险的暴露更是如此。应建议暴露者对随访期间的急性疾病寻求医疗评价。尤其是以发热、肌痛、疲劳、不适、或淋巴结病为特征时，可能提示有急性HIV感染，但也可能提示是药物反应或其他医疗情况。十四、预防性用药注意要点1、暴露后预防性用药的开始时间越早越好，最好在意外事故发生后1-2小时之内。预防性用药的时间推迟至24-36小时后将无预防作用。2、鉴于药物的毒副作用较大，因此确定使用适应症非常严格。3、联合用药比单一种药物优越。4、根据暴露所带来的HIV传播风险的水平高低，确定采取二种或三种药物的暴露后预防性治疗方案。5、注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用。6、注意抗逆转录酶病毒药物的耐药性。7、怀孕期间抗逆转录酶病毒药物的应用，只有在使用的益处大于风险时，怀孕妇女和药物提供者才应考虑d4T(司坦夫定)和ddl（去羟基苷）。8、加强对用药的监测与评价。9、提供咨询服务和教育。谢谢大家