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第二节神经外科一、颅内压增高患者的护理【知识要点】1.了解颅内压增高的诱因。2.熟悉颅内压增高引起的头痛的护理重点及脱水剂使用过程中的注意事项。3.掌握颅内压增高患者的安全管理。【案例分析】患者，男性，25岁，因头痛、视物模糊伴走路不稳2周来院就诊，行头颅MRI提示:①松果体区占住;②梗阻性脑积水。入院查体:T36.4℃,P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反应灵敏，眼球活动各方向运动正常，双手睁眼指鼻试验稳定，闭眼时不稳定。直线行走睁眼稳定，闭眼不稳定，患者主诉头痛与体位有关，夜间平卧时头痛较常发生，且程度较重，站立时头痛明显减轻，疼痛评分10分。入院后即给予20%甘露醇250ml,28h，头痛症状明显改善，疼痛评分5分。患者于2013年6月4日在全麻下行松果体区肿瘤切除术，术后安返NICU。选择题1.颅内压增高患者常采用:(B)A.头高45°卧位B.头高30°卧位C.平卧位D.侧卧位2.诱发患者颅内压增高的因素有:(D)A.剧烈咳嗽B.情绪激动C.便秘D.以上选项都正确3.与该患者相关的护理诊断有:(ABCD)A.头痛B.潜在的脑疝C.潜在的脑灌注异常D.潜在的体液不足4.对于有颅高压的患者，我们给予的饮食指导是:(ABCD)A.少食多餐B.剧烈呕吐时暂禁食C.避免刺激性食物D.进食清淡、易消化、高维生素食物简述题5.对于患者因颅高压引起的头痛，我们护理的重点是什么?答:①评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化。②避免咳嗽、弯腰、用力活动等以免加重头痛。③遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。6.患者在使用脱水剂20%甘露醇过程中，护士应注意观察什么?答:①观察输注的速度(20%甘露醇250ml应在30分钟内输完)及效果评价(患者有无主诉疼痛缓解、血压下降、条件允许的情况下监测颅内压的变化)。②严密监测每小时尿量及24小时出人量。③监测血、电解质、肾功能和血渗透压的变化。④皮肤黏膜的护理。⑤保护血管、选择粗直的血管，甘露醇为高渗药液，输注过程中防止药液外渗而引起的组织坏死。思考题7.该患者出现视物模糊伴走路不稳，入院后我们在安全管理上要注意哪些?答:①评估患者跌倒的危险程度，加强巡视，协助生活护理，陪检;②卧床休息并抬高床头30°卧位;③充足给氧，保持呼吸道通畅。二、急性脑疝患者的护理【知识要点】1.了解急性脑疝并发下肢深静脉血栓的预防措施。2.熟悉急性脑疝两种类型的主要区别。3.熟悉急性脑疝患者使用呼吸机期间肺炎的预防措施。4.熟悉急性脑疝并发下肢深静脉血栓的用药注意事项。5.掌握急性脑疝的急救措施。【案例分析】患者，男性，69岁，一天前起床刷牙时突发头晕，双上肢抽搐，后出现意识不清，并伴有呕吐来院就诊，头颅CT示:①小脑蚓部血肿;②蛛网膜下腔出血及脑室内积血。于2013年6月11日平车入院。患者有脑干梗死4年，左侧肢体行动不利，有血高糖及高血脂病史。查体:T38.8℃,P86次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失。颈部稍抵抗，气管插管，因呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸，双侧巴氏征阳性。入院后急诊在全麻下行血肿清除+脑膜扩大修补十去骨瓣减压术，术毕安返NICU。术后第2天患者出现左下肢肿胀、皮温增高，床边B超提示下肢深静脉血栓，给予抬高制动，遵医嘱使用低分子肝素纳3100μl/12h。选择题1.对于该患者，当癫痫发作时首要的护理措施为:(A)A.保持呼吸道通畅B.使用抗癫痫药物C.按压肢体D.吸氧2.对于此类老年术后患者，早期进行床上活动的原因:(D)A.血管弹性差、血管壁损伤时血液处于高凝状态B.有高血糖、高血脂病史C.卧床及膝后垫软枕使下肢静脉血流缓慢或瘀滞D.以上选项均正确3.对于此类患者，我们如何预防下肢深静脉血栓的发生:(ABCD)A.活动肢体B.尽量避免在下肢穿刺C.使用弹力袜D.使用间歇加压装置4.避免颅内压骤然增高而导致脑疝发生的各种诱因:(ABCD)A.呼吸道梗阻B.剧咳和便秘c.癫痛发作D.情绪激动5.使用低分子肝素的注意事项有:(ABCD)A.避开硬结和伤口，注射时必须提起皮肤形成皱褶，从皱褶最高点垂直进针B.选择腹部脐周上下5cm、左右10cm的位置C.注射完后稍停留片刻，再快速垂直拔针D.注射后要严密观察局部出血情况及全身有无出血倾向简述题6.本例患者在受伤后不久出现呼吸微弱，随后出现瞳孔对光发射消失，根据你的经验，病人可能发生了哪类脑疝?此类脑疝早期典型的临床表现是什么?临床上常见脑疝的类型还有哪些及典型临床表现?答:枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)，早期典型的临床表现:以延髓急性损害表现为主，早期可出现呼吸变化，甚至呼吸骤停。还有小脑幕切了迹疝(颞叶沟回疝)，典型的临床表现:患侧瞳孔出现一过性缩小，进而逐渐开始散大，对光反应迟钝甚至消失。7.患者使用呼吸机期间，怎样预防呼吸机相关性肺炎?答:①抬高床头30°~45°。②口腔护理4次/日。③接触病人前后洗手。④使用手套。⑤早期活动，经常性变化体位。⑥加强气道湿化，管理分泌物黏度。⑦气囊压力保持在25~30cmH20。③用声门下可吸引导管直接吸出气囊上的分泌物。⑨防误吸:肠内营养管应超过幽门，营养液由营养泵持续输入。⑩每周至少1次行下呼吸道分泌物培养加药敏。⑦思考题8.当患者发生急性脑疝时，护士应立即采取哪些急救措施?答:首先判断脑疝的类型，是枕骨大孔疝还是小脑幕切迹疝。(1)立即保持呼吸道通畅，球囊辅助呼吸，气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，及时清除呼吸道的分泌物。(2)建立两条静脉通道，立即遵医嘱静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压。(3)做好紧急术前检查和术前准备。若为枕骨大孔疝或存在幕上脑积水的患者，立即协助医生做床边钻颅脑室穿刺脑脊液体外引流术。(4)严密监测病情:严密观察瞳孔、呼吸、心率、血压的变化，如有异常，及时汇报医生，对症处理。(5)遵医嘱使用呼吸兴奋药、肾上腺素、碳酸氢钠等，观察药物的效果及不良反应，应经常巡视，确保输液针头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。三、脑积水患者的护理【知识要点】1.了解两种不同脑积水的主要区别。2.熟悉脑积水患者的术前护理要点。3.熟悉脑积水术后低颅压的观察及处理。4.掌握脑积水患者术后的护理注意事项及出院指导。【案例分析】患者，男性，19岁，于2012年10月30日住院行肿瘤切除术，术后病情好转出院，出院后7月余出现尿失禁，自觉视力、记忆力减退。于2013年5月行头颅MRI检查示:脑积水，于2013年5月26日入院。入院护理查体:T37.0℃,P70次/分，R18次/分，BP155/90mmHg，枕部可见一长约10cm的手术瘢痕;双侧视力粗测减退1m处看手指数，四肢肌力IV级。在与患者交流过程中发现其有焦虑症状，焦虑评分8分，随即给予心理疏导，留家属陪护后，焦虑症状明显改善。于6月18日在全麻下行脑室---腹腔分流术，术后安返ICU。术后2小时，患者自行坐起，主诉腹痛，随后主诉头晕并伴有呕吐，立即给予平卧位后好转。选择题1.该患者可能的护理诊断有:(D)A.焦虑B.自理能力缺陷C.有受伤的危险D.以上选项均正确2.你认为该患者的脑积水为何种类型?(A)A.梗阻型脑积水B.交通型脑积水C.常压性脑积水D.先天性脑积水3.患者在术后出现以下哪些表现，考虑为发生低颅压?(ABC)A.额部和枕部疼痛B.头晕C.恶心、呕吐和体位有明显关系D.血压为160/95mmHg4.该患者术后出现腹痛，护士应给予的饮食指导是:(ACD)A.少食甜食B.少食坚硬的食物C.清淡、易消化、高维生素饮食D.少食多餐简述题5.对于本例患者，护士如何做好术前护理?答:①严密观察生命体征变化，特别是意识、瞳孔的变化，询问有无恶心、呕吐等病史。警惕颅高压的发生。做好甘露醇使用期间的护理。②脑积水加重时，协助医生做腰穿持续引流术，引流期间遵守无菌原则，准确记录引流液的性状、量及患者的意识变化。③饮食应为清淡、易消化、富含纤维素的食物。④做好心理护理，帮助患者及家属树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。⑤预防并发症:颅内压增高时避免搬动，抬高床头30°，保持呼吸道通畅、及时吸出呼吸道分泌物。⑥做好抢救器械、药品的准备，必要时气管切开。⑦做好术前准备。6.脑积水患者的出院健康教育有哪些?答:①脑积在分流术后患者须注意保护头部，防止颈部损伤。②半年内不能剧烈运动，身体活动时不可用力过猛，以免扭曲、拉断分流管。③教会患者及家属按压压力泵的技巧、次数，防止引流管堵塞。④注意分流管排斥反应如皮肤薄弱处出现红肿破溃，但排除颅内及腹腔感染。⑤嘱患者门诊随访，如出现头痛、呕吐、腹痛、胃肠道不适等表现，应及时来院就诊。7.梗阻性脑积水和交通性脑积水的区别在哪里?答:梗阻性脑积水是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四脑室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水。也是脑积水中最常见的一种。交通性脑积水是指脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而导致的脑积水。思考题8.患者行脑室-腹腔分流术后，护理中应注意什么?答:①体位:平卧位12小时，不可突然抬高头部。②预防低颅压:观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无头晕、呕吐、面色苍白、出冷汗等低颅压症状，给予头低脚高位。③预防感染:保持伤口敷料清洁干燥，如渗血过多应请医生及时更换敷料。④脑室一腹腔分流术后需常规禁食8小时，待胃肠功能恢复再进食。⑤预防颅高压:由于导管被血块纤维蛋白原凝块堵塞。出现头痛、呕吐、意识改变等症状，应及时汇报医生，可抬高床头30°。四、颅脑损伤患者的护理【知识要点】1.了解脑震荡主要表现及健康指导。2.熟悉颅脑外伤后昏迷病人家属的健康教育。3.掌握颅脑损伤合并脑脊液耳漏患者的护理重点。【案例分析】患者，男性，13岁，1天前头部受到撞击，受伤时，患者有意识丧失，持续约30分钟后，意识恢复。受伤后1小时外院CT示右侧顶骨凹陷性骨折，右侧顶叶脑挫伤，头皮血肿于2013年6月8日平车入院就诊。查体:T36.5℃,P75次/分，R18次/分，BP125/85mmHg。患者入院后出现意识障碍进行性加重，呈浅昏迷状态，GCS评分为6分(E1+V2+M3)，双侧瞠孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力II级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，右侧外耳道有淡红色液体流出，右侧乳交突有瘀斑。转入我院后急查头颅CT示:右顶叶硬膜外血肿。急诊在全麻下行血肿清除+脑膜扩大修补+去骨瓣减压术，术后安返NICU继续治疗。选择题1.格拉斯哥昏迷评分法(GCS)是从哪几个方面进行评估:(ABC)A.睁眼反应B.言语反应C.运动反应D.意识状态2.哪种颅脑损伤典型的临床表现具有中间清醒期?(A)A.硬膜外血肿B.硬膜下血肿C.脑内血肿D.脑室出血3.对于去骨瓣减压后颅骨缺损的患者，翻身时应注意:(D)A.选择健侧卧位B.避免碰撞缺损部位C.翻身幅度、速度不宜过大，避免脑组织移位D.以上选项都正确4.对于合并脑脊液耳漏的患者护理的重点是:(ABCD)A.患侧卧位B.保持外耳道的清洁C.绝对卧床D.密切观察有无颅内感染征象5.根据你的临床经验，你认为以下哪些是脑震荡病人所具有的临床表现?(ABC)A.逆行性遗忘B.昏迷时间30分钟C.头痛、头晕D.有神经系统缺损表现简述题'6.对于脑震荡患者，护士应做哪些健康教育?答:①休息:卧床休息1~2周，保持积极乐观情绪。②饮食:给予营养丰富、富含纤维素、健脑的饮食。③体位:头高15°~30°。④症状护理:常见症状为头痛、头晕。注意密切观察意识状况及自觉症状，提供良好的休养环境，避免不必要的剌激，对于症状明显的病人可遵医嘱给予镇静、止痛药物，指导病人放松心情，转移注意力。7.对颅骨缺损的患者，护士在做出院指导时应重点强调哪些内容?答:①安全指导:防止头部与硬物碰撞，外出时戴好防护帽;卧床休息时，选择松软适宜的枕头，避免缺损的部位长期受压;变换体位时，动作宜