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1第三章五官及颈部3-1眼眶蜂窝织炎3-2眼眶炎性假瘤3-3视网膜母细胞瘤3-4眼眶血管瘤3-5泪腺混合瘤3-6泪腺恶性肿瘤3-7眼眶异物3-8上颌窦炎3-9霉菌性上颌窦炎3-10鼻窦囊肿3-11鼻和鼻窦息肉23-12鼻咽部纤维血管瘤3-13鼻腔内翻状乳头状瘤3-14上颌窦癌3-15鼻腔鳞癌3-16鼻腔嗅神经母细胞瘤3-17咽后壁脓肿3-18腺样体肥大3-19鼻咽纤维血管瘤3-20鼻咽癌3-21喉癌3-22下咽癌3-23喉外伤3-24咽喉异物3-25中耳乳突胆脂瘤3-26慢性中耳乳突炎3-27面神经鞘瘤3-28外耳、中耳癌3-29鳃裂囊肿3-30牙源性囊肿3-31造釉细胞瘤3-32牙龈癌3-33舌癌33-34腮腺混合瘤3-35粘液表皮样癌3-36颞下颌关节紊乱综合症3-37甲状腺肿3-38甲状腺腺瘤3-39甲状腺癌3-40淋巴结结核3-41颈部淋巴结转移瘤43-1眼眶蜂窝织炎【一、病史临床】男，40岁，左眼眶及球结膜水肿，眼压高。【二、影像图片】平扫骨窗3天后经筛窦引流复查T1WI【三、问题】1．TrueORFalse1.病变位于左眼眶内肌锥外对:错2.病变有明显占位效应对:错3.病变区有液化对:错4.左侧眼球突出对:错正确答案：1:×2:√3:√4:√2．最可能的诊断是：5A．左侧眶内炎性假瘤B．左侧眶内蜂窝织炎C．左侧眶内肿瘤正确答案：B【四、影像表现】左侧眶内近纸板可见软组织密度影，病变边界清楚，形态不规则，平扫呈等低混杂密度，以等密度为主，骨窗示眶内侧壁未见破坏。3天后MRI复查，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，内可见液化坏死区，呈长T1长T2信号影，同侧筛窦内呈长T1长T2信号改变，增强扫描周围部分明显强化，中央部分不强化。【五、诊断】眶内蜂窝织炎（临床筛窦开放引流术后细胞学确诊）【六、鉴别诊断】眶内炎性假瘤【七、讨论】眼眶蜂窝织炎可由多种病因引起。继发于副鼻窦炎感染，约占6．93～14．49％，主要通过2个途径：一为直接蔓延；二是细菌栓子随血流直接进入血管引起栓塞。常见的是溶血性乙型链球菌和金黄色葡萄球菌。眼眶感染的主要临床表现是眼睑红、肿、热、痛；血栓性静脉炎可引起眼眶蜂窝织炎，感染通过骨裂隙直接蔓延或者骨髓炎累及眶壁，形成骨膜下脓肿，从而引起眼球外突。影像诊断要点：病变常位于骨膜外间隙或肌锥外间隙，CT显示间隙内出现异常密度，骨膜下间隙感染表现为强化的骨膜移位，远离眶壁。MRI显示眼眶内骨膜下脓肿尤为清楚，感染也可以发生在泪囊内，后者由于积脓而显著膨胀。增强扫描感染部分可以明显强化，囊性部分不强化。与炎性假瘤的鉴别：炎性假瘤是由组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块，常显示与6肿瘤相似，主要位于肌锥内、外间隙；并多伴有眼环增厚、眼肌增粗等。而蜂窝织炎呈弥漫型病变，临床症状更重，病变常在骨膜外间隙。【八、推荐文献】3-2眼眶炎性假瘤【一、病史临床】女，20岁，因右眼持续性疼痛伴眼球突出7天。【二、影像图片】治疗前平扫增强骨窗7治疗后平扫增强骨窗【三、问题】TrueORFalse1.病变位于肌锥内对:错2.病变无明显占位效应对:错3.病变平扫呈等密度，增强呈轻度强化，骨窗示骨质未见破坏对:错4.视神经未见明显受累对:错正确答案：1:√2:×3:√4:×最可能的诊断是A．视神经胶质瘤B．眶内炎性假瘤C．眶内血管瘤D．眶内神经鞘瘤正确答案：B8【四、影像表现】右侧肌锥内可见占位性病变，病变边界清楚，形态尚规则，累及视神经并有视神经增粗，CT平扫呈等信号，增强扫描病变呈中度强化。骨窗示病变周围骨质未见破坏。【五、诊断】右侧眶内炎性假瘤（临床诊断）入院后予以甲基强的松龙静滴并抗炎治疗；右眼疼痛渐渐好转，右眼球突出渐回落，视力有所恢复。复查CT，与前次CT对比，右眼眶内肿物缩小，右眼突出减轻。临床诊断右眼眶内炎性假瘤。【六、鉴别诊断】1.眶内血管瘤2．眶内神经鞘瘤【七、讨论】眼眶炎性假瘤为原因不明的眼眶内软组织非特异性慢性炎症所形成的肉芽肿病变。是成人眼球突出最常见的原因之一，约占突眼性病变25%左右，多单侧发病，少数双侧同时/先后发病。仅5％～15％的眼眶炎性假瘤发生在儿童阶段。本病的临床症状取决于炎症发应程度、发病分期（急性、亚急性或慢性）及眶内结构受累情况。急性炎症最常见的症状有突发眼眶疼痛、眶周组织肿胀及复视，偶有视力减退，不易与眼眶或眶周感染区别，本病易反复发作，但激素治疗有效。眼眶炎性假瘤分型：（1）泪腺炎型（2）肌炎型（3）巩膜周围炎和视神经炎型（4）弥漫性眼眶炎症型（5）炎性肿块型影像诊断要点：眼眶炎性假瘤影像学诊断缺乏特异性，但能够确定病变的范围。CT表现为灶性或弥漫性肿块，与周围组织交界不清，或呈铸型关系，造影剂增强后可强化，还可见眼外肌肥大、泪腺肿大、眼环增厚、视神经增粗等，不伴有骨破坏。与血管瘤鉴别：后者增强扫描后强化明显，肿块境界清楚，眼球壁和眼肌均不受侵犯，无眼环和眼肌增厚的表现，瘤体内出现静脉石有助于诊断。9与神经鞘瘤的鉴别：后者一般与视神经联系紧密，根据其成分的不同肿瘤可出现囊样变，增强扫描其实性部分可见中度至明显强化。肿块境界清楚，病变生长方式与眶前后径一致呈长椭圆形或条索状。但肿块型炎性假瘤与眶内神经鞘瘤有时难以鉴别。【八、推荐文献】3-3视网膜母细胞瘤【一、病史临床】男，2岁，右眼红伴瞳仁白光1周。【二、影像图片】平扫1平扫2平扫3【三、问题】TrueORFalse101.肿物位于右眼球内对:错2.肿块平扫稍高密度，肿块内可见斑片状高密度钙化影对:错3.眼球眼环保持完整对:错4.视神经可见明显受累对:错正确答案：1:√2:√3:√4:×最可能的诊断是A．视网膜母细胞瘤B．渗出性视网膜炎（Coat’s）病C．永存性原始玻璃体增殖症（PHPV）D．转移性眼内炎正确答案：A【四、影像表现】右侧眼环后部见一占位性病变，病变边界清楚，形态不规则，向玻璃体内生长。CT平扫呈稍高密度，内可见斑片状高密度钙化灶。视神经未见明显增粗。【五、诊断】11手术病理：视网膜母细胞瘤。【六、鉴别诊断】1．渗出性视网膜炎（Coat’s）病2．永存性原始玻璃体增殖症（PHPV）【七、讨论】视网膜母细胞瘤是起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，有遗传性，为婴幼儿眼部最常见的恶性肿瘤。发病大多在婴幼儿，以3岁以下多见。本病多为单侧发病，双眼同时或先后发病约占1/4。该肿瘤最初生长于视网膜，向周围浸润性生长，侵及玻璃体并沿视神经乳头侵及视神经及颅内。临床上典型表现为白瞳症，眼底见灰白色半球形肿物。肿瘤在眼内生长致前房角阻塞，眼压升高，进入临床青光眼期眼球增大、突出。CT典型表现为眼球内含有钙化的肿块。初期眼环呈局限性增厚，以后呈肿块性改变，后期整个玻璃体腔内密度增高，钙化为其特征，呈密集点状或斑片状，发生率达90％以上。与渗出性视网膜炎（Coat’s）病的鉴别：该病是一种先天性视网膜小血管异常致血-视网膜屏障受损所致，以毛细血管扩张为特征的原发性视网膜畸形，年龄多在5岁以上，6～8岁居多。CT表现为眼球内后极突入玻璃体的边界清楚均一软组织密度影，眼球不增大，无钙化，无眼外侵犯及晶状体改变。与永存性原始玻璃体增殖症（PHPV）的鉴别：CT表现为患侧眼球缩小，玻璃体密度增高，可见不规则肿块，但无钙化，晶体缩小不规则，亦可为双侧性。12【八、推荐文献】3-4眼眶血管瘤【一、病史临床】女，左眼眶肿胀半年。【二、影像图片】T1WIT2WI增强【三、问题】13TrueORFalse（1）病变位于肌锥内对:错（2）病变无明显占位效应对:错（3）病变T1WI呈稍高信号为主，T2WI呈高信号为主，增强扫描呈明显团块状强化对:错（4）上直肌可见明显受压对:错正确答案：1:×2:×3:√4:√最可能的诊断是：A．眶内血管瘤B．眶内炎性假瘤C．眶内淋巴瘤D．皮样囊肿正确答案：A【四、影像表现】左侧眶内眼球后上方可见占位性病变，病变边界清楚，形态尚规则，T1WI呈稍高信号，内可见多发条状低信号，T2WI呈高信号，内可见多发条状低信号，增强扫描呈明显团块状强化。上直肌及提上睑肌明显受压向下移位。【五、诊断】左侧眶内血管瘤（DSA诊断）14【六、鉴别诊断】1．眶内炎性假瘤2．眶内神经鞘瘤3．眶内淋巴瘤【七、讨论】海绵状血管瘤是眼眶常见肿瘤之一，也是成人常见的原发性良性眼眶肿瘤之一。女性好发，年龄30～50岁，大多数单发。本病的临床特点为慢性、进行性生长，造成眶内结构移位或受压。海绵状血管瘤常有眼球突出，发生在眶尖的肿瘤引起复视、压迫视神经等症状。典型的MRI和CT表现为肌锥内卵圆形或圆形、边界清晰、强化明显并有延迟强化的肿块，部分肿瘤内可见点状钙化或圆形高密度静脉石，少数肿瘤可生长在肌锥外间隙。MRIT1WI信号均匀，信号强度高于肌肉和眼球，明显低于脂肪；T2WI信号较高，信号明显高于其他组织。如肿瘤有流空的血管或钙化影，可表现为条状的低信号影，MRI对小的钙化灶的显示不如CT明显，增强扫描肿块呈明显均匀强化。与眶内炎性假瘤的鉴别：炎性假瘤常累及多种眶内组织，强化程度亦不如血管瘤强化明显，炎性假瘤内很少可见到流空的血管影及条状或斑片状钙化影。与眶内淋巴瘤的鉴别：淋巴瘤发生部位一般位于眼眶前缘，常累及泪腺，眶后淋巴瘤很少发生，发生在球后肿瘤一般很少考虑淋巴瘤。与神经鞘瘤的鉴别：眶内神经组织丰富，故眶内任何部位均可发生神经鞘瘤。但视神经是中枢神经的一部分，缺乏神经鞘膜，故不发生神经鞘瘤。眶内神经鞘瘤易发生囊变，MRI表现为信号不均匀，增强扫描呈不均匀明显强化。而血管瘤动态增强扫描呈渐进性强化特点。有时在影像上两者较难鉴别。【八、推荐文献】153-5泪腺混合瘤【一、病史临床】男，48岁，右眼异物感3年余。【二、影像图片】A~FCT增强扫描【三、问题】TrueORFalse1.肿物位于肌锥内对:错2.肿物位于泪腺区对:错163.肿物有一定的占位效应对:错4.无明显骨质破坏对:错正确答案：1:×2:√3:√4:√最可能的诊断是：A．眼眶血管瘤B．泪腺区炎性假瘤C．泪腺混合瘤D．泪腺癌正确答案：C【四、影像表现】CT增强扫描（A~F）示右眼眶外上象限肌锥外中等强化的密度均匀的类圆形软组织肿块，边界清楚，右眼球及外直肌受压向内、下移位。【五、诊断】右泪腺混合瘤（病理确诊）【六、鉴别诊断】1．泪腺恶性肿瘤2．炎性假瘤【七、讨论】泪腺混合瘤多见于成年男性，儿童少见。肿瘤内含有中胚叶成分和来自二层腺管上皮的组织结构，所以称为混合瘤。此病发展慢，病程长，属良性上皮性肿瘤，少数可恶变，肿瘤向眶后部发展，可压迫眼球引起视网膜皱襞或视盘水肿，突眼严重导致角膜暴露。临床上为泪腺区无痛性肿块，缓慢生长，病程较长，多累及单侧泪腺。17CT主要表现：良性泪腺混合瘤形态规则，边界清楚，压迫泪腺窝骨质膨胀性变薄，增强扫描，强化程度不一致，有的增强明显，有的增强不明显。与泪腺恶性肿瘤的鉴别：恶性肿瘤病变常侵犯眼外肌和眶壁骨质，造成骨质破坏，肿瘤可有钙化，平扫呈稍高密度，边界不清楚，形状不规则，增强扫描不均匀明显强化。与炎性假瘤的鉴别：泪腺混合瘤多有明显的边界，而炎性假瘤的泪腺炎型虽可有泪腺的增大，但仍保持泪腺的形态，并可伴有相邻眼肌的增粗、眼环变厚等表现。临床上激素治疗有效。【八、推荐文献】3-6泪腺恶性肿瘤18【一、病史临床】女，22岁，右眼突出伴眼部疼痛半年余。【二、影像图片】A~F增强扫描【三、问题】TrueORFalse1.肿物位于肌锥内对:错2.肿物位于泪腺区对:错3.肿物有一定的占位效应对:错4.眼球及眼外肌受压移位对:错正确答案：1:×2:√3:√4:√最可能的诊断是：19A．炎性假瘤B．泪腺囊肿C．泪腺混合瘤D．泪腺恶性肿瘤正确答案：D【四、影像表现】CT增强扫描（A~F）示右侧泪腺窝边界清楚的肿块，密度不均匀，呈中度强化，相邻额窦（E、F）骨壁破坏，眼球及视神经（A~C）有中等度强化。上、外直肌及眼球向内侧和内下移位。【五、诊断】右泪腺嗜酸性细胞癌（病理确诊）【六、鉴别诊断】1．泪腺混合瘤2．泪腺囊肿【七、讨论】泪腺恶性肿瘤包括恶性混合瘤、腺癌、腺样囊性