第三节病历书写基本规定

新疆阿合奇县人民医院住院病历书写细则辅助病历书写基本规范（卫医政发[201011]号）新疆阿合奇县人民医院病案管理委员会2013年1月目录第一章概述﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍1第二章病历书写规范﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4第一节门诊病历﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4第二节急诊（留观）病历﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍6第三节住院病案首页﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9第四节住院病历﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍1第五节24小时内入出院记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23第六节24小时内入院死亡记录书定要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍25第七节首次病程记录的书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍25第八节住院医师、主治医师书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍26第九节疑难病历讨论书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍29第十节交(接)班记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍29第十一节转出（入）科记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍30第十二节阶段小结书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍31第十三节抢救记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍31第十四节有创诊疗操作记录要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32第十五节会诊记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33第十六节术前小结书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍34第十七节术前讨论记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35第十八节手术记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍36第十九节术后首次病程记录书写要求及举例﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍37第二十节出院记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍38第二十一节死亡记录书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍39第二十二节死亡病例讨论书写要求及格式﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍40第二十三节医嘱﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍42第三章病历书写规范（卫医政发【2010】11号）﹍﹍﹍﹍﹍﹍45病历书写基本规范第一章概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。他是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动手机的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、专柜和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗的制定预防措施的科学依据。病历即使医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床、教学、科研和信息管理的基础资料。在临床上，病历即是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗、护理措施的原始资料；同时，也是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。还可通过对临床病历的回顾性调查分析，掌握一些疾病发生、发展与转归的动态信息，从中涉取经验，不断提高医疗质量与技术水平。在教学上，病历是宝贵的教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析，医学理论和医疗时间紧密结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验，培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。在科研上，病历是临床科学研究的主要素材。通过对临床病历的总结、分析，寻求疾病法身、发展、变化及治疗专柜的客观规律与内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现和筛选新的诊疗技术和药物，从而推动医学科学不断发展。此外，病历作为具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，进行医疗事故技术签定及诉讼重要证据；也是医疗保险付费的凭据。因此，临床医师在执业过程中，必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。医院根据卫生部《病历书写基本规范》、《诊断学》等编制本书写规范，作为临床医师书写病历指导规范。第一节病例的分类及组成病历包括门（急）诊病历和住院病历。一、门（急）诊病历包括门诊病历首页（门诊病历本封面）、病实录、各种检查报告单栏等。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。二、住院病历内容包括病案首页、住院证、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单，病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录。第三节病历书写基本规定一、病例格式1.病历纸张规格为210mm×(A4纸张)。各种报告单纸张应与住院大小相同。2.住相关内容院病历书写格式见第二章相关内容。3．病案首页应按卫生部下发的统一格式。应按照卫生部下发的《住院首页填写说明》填写。4．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分、采用24小时制和国际记录方式。如2009年7月6日下午3点8分，可写成“2009-07-0615:08分”。5．各项记录书写结束时应在右下角签署书写医师签名，少数民族医师姓名不得使用简称（如：“茹仙古丽”写为“古丽”）；上级医师审核、修改签名在署名医师的左侧，并以斜线（“／”）相隔，如×××／×××。字迹应清洗可认。二、病历书写及时限1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录，应当由本院经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。4.上级医师首次查房记录应当由经治医师或查房的上级医师于患者入院48小时内完成，由副主任及以上职称医师审核签名。5.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。7.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8.患者住院满30日，应由经治医师书写阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。即对有本院经治医师交接班或转科病历，自接班之日或转入后再计30天方需书写阶段小结。9.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者在术后24小时内完成审核并签名。10．术前讨论应在术前至少24小时内完成。11．术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成。12.出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。13.死亡记录应当由经治医师在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。14．死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。15.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、书写基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2，历书写及医师签名应使用蓝黑墨水，门（急）诊病历利需复写的资料可以使用蓝黑色油水的圆珠笔。打印的病历不能使用热敏纸，打印字迹应清晰。3．病历书写应文字工整，打印病历一般用宋体字体，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得使用自创字。书写过程中应尽量避免错别字，出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级医务人员有审阅修改下级医务人员书写的病历时并注明修改时间，修改人签名，保留原记录清楚、可辨。电子病历出现错别字或上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历时，应及时在电脑中进行修改，并重新打印，不允许手写修改，以保证纸质病历与电子病历的一致性。第二章病历书写规范第一节门诊病历1.门诊病历本封面内容应将患者姓名、性别、年龄、族别、单位或住址、电话、药物过敏史等项目填写清楚、完整。2.患者每次就诊均需书写门诊病历记录。如系新病就诊应按初诊病历格式及要求书写：如系旧病复诊，则按复诊病历格式要求书写。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。二、格式1.初诊病历年月日XX科主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间，现病史：重点描述本次患病的起病日期、主要症状、诊治情况及治疗效果要求重点突出。既往史:个人史、家族史、简要叙述与本次疾病有关的既往病史及有诊断及鉴别诊断意义的个人史、家族史等。查体:重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阳性体征。处理：①处方及治疗措施应分行记录；药品应规范准确地记录药品名称、总剂量、用法用量；②进一步检查措施或建议；③休息方式及期限，④向患者交代的重要主义事项。⑤如病情需要请求会诊时，应诊科室医师的会诊情况及处理意见。初步诊断：诊断明确的疾病名称应符合国际疾病名称分类（ICD-10）；如暂不能确定诊断，可暂以莫症状待诊或待查；应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的名称，并在疾病名称后加“？”。诊断为多项时，应分清主次，顺序排列。医师签名：2.复诊格式年月日科别：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化和治疗后的效果，不可用“病情同前”。查体：重点记录原来阳性体征的变化情况和新的阳性体征发现。辅助检查结果：初步诊断：对已经确诊，且无改变者，诊断有改变者，应写明新的诊断。治疗处理意见：／处理意见／处理措施／处理／处理与建议：（要求同初诊）医师签名：三、示例1.初诊示例：2009-7-610:20呼吸科主诉：阵发性咳嗽2周现病史：2周前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咳血及胸痛，无盗汗，无呼吸困难，伴有少量白色粘稠痰，自服止咳糖浆等3天，无好转。既往有10年余慢性支气管炎史，不吸烟。否认结核病史。查体：BP:128/80mmHg,体温：36.8C，脉搏：90次/分，口唇无紫绀，双肺可闻及散在干性啰音，末闻及湿性啰音，心率90次/，律齐，未闻及杂音，腹于软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，初步诊断：慢性支气管炎急性发作处理：①血常规②胸片医生签名：2009•7―610︰50辅助检查结果：血常规：Hb20g∕L，0x109／L，N0.8，L0.2；胸片：双肺纹理增多增粗，边缘模糊，心脏大小、外形未见明显异常，双侧肋膈锐利。处理：①头孢呋辛片（西力欣片）250mgb.i.b.pox3天②氨嗅索片（沐舒坦片）③三天后复诊医生签名：2.复诊示例2009-7-9呼吸科主诉同前经以上治疗后咳嗽明显缓解，已步咳痰。查体：一般情况可，双肺未闻及干性、湿性啰音。处理：头孢呋辛片（西力欣片）250mgb.i.b.pox3天第二节急诊（留观）病历一、急诊门诊病历门急诊病历由按接诊医师于患者急诊时完成，诊时间应当具体到分钟。书写记录要重点突出，并随时做好补充记录，书写格式同门诊病历。抢救危重患者时，应按«病历书写基本规范»规定书写抢救记录。有普通门诊转来的留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊留观室。急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。二、急诊留观病历记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊留观病历内容包括急诊留观病历记录、医嘱单、知情谈话记录。凡来急救科进行留观的患者，必须书写急诊留观病历。（一）书写内容及要求1.患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、身份证号码、出身地、职业、国籍、工作单位、电话、工作单位所在地邮编、户口地址、户口所在地邮编、联系人姓名、关系、联系人地址、联系人电话、入院日期、床号、出院日期、出院床号、实际出院天数、入院时情况、入院否确定诊断日期、出院时情况、转科科别。2.主诉：是