第三节脑梗塞

漯河医学高等专科学校教案首页教研室：内科教研室授课时间：课程名称内科学授课专业和班级临床医学专业1～5班授课内容第三节脑血管病脑梗塞授课学时2学时教学目的知识目标：脑梗塞的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。能力目标：具有对脑梗塞的治疗与健康指导能力素质目标：具有求真务实的工作作风和科学严谨的态度。教学重点脑梗塞的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；最后列表比较各类脑血管病的临床特点；另外通过病例分析加深理解和记忆教学难点脑梗塞的诊断、治疗教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式、病例式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配脑梗塞临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则，2学时；教学参考资料第八版人民卫生出版社《内科学》思考题1.脑血栓形成的最常见病因是A高血压B脑动脉粥样硬化C各种脑动脉炎D血压偏低E红细胞增多症2.脑梗死不应出现的症状、体征是A意识不清B肢体瘫痪C头痛D癫痫发作E脑膜刺激征3.椎基底动脉血栓形成不出现以下哪个症状？A眩晕B眼球运动障碍C吞咽困难D失语E交叉性瘫痪4.64岁男患，高血压病史6年，晨起出现复视，右侧肢体活动不灵。查体：血压教学内容备注150/95mmHg，左眼睑下垂，外斜位，向上、下和内活动受限，右侧偏瘫，住院2日无明显好转。最可能的诊断是A脑出血（基底节区）B短暂性脑缺血发作C脑栓塞D椎基底动脉系统血栓形成E颈内动脉系统血栓形成5.脑栓塞的临床表现，下列哪项是不正确的A起病急骤B多数病人年龄较轻C常见脑膜刺激征D常发生局灶性癫痫发作、偏瘫和失语E多患有风湿性心脏病课后记第二节【脑梗塞】1、定义：脑梗塞是由于供应脑某一部位的血管阻塞从而导致该区域因缺血缺氧引起的脑组织坏死。2、临床表现：A、发病形式：突然或迅速发病；一般在24小时内达到症状高峰；也可以逐渐进展或阶梯性进展。B、局灶神经系统症状：认知功能障碍（失语、忽略）；肢体无力或动作不配合；脸部肌肉无力（口角下垂，流涎）；肢体和/或脸部麻木；颅神经麻痹等。C、全脑症状和体症：头痛；恶心和呕吐；精神状态的改变（晕厥、癫痫发作、昏迷）；血压升高和生命体症异常。3、诊断：脑梗塞诊断应包括以下几部分：定位诊断、定性诊断、病因诊断和发病机制诊断。A定位诊断：颈内动脉闭塞累及大脑中动脉和大脑前动脉；大脑中动脉急性闭塞；大脑前动脉闭塞；大脑后动脉闭塞；基底动脉闭塞；小脑后下动脉闭塞。B定性诊断：上述典型的临床过程和表现；血管病高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、大量饮酒、肥胖、房颤、卒中家族史、既往卒中史、高龄和颅内外脑供血动脉狭窄等；神经影像学检查（头颅CT、头颅MRI、DWI等）提示无出血灶，有梗塞灶；明确的脑梗塞病因；鉴别诊断：脑出血、颅脑损伤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、伴发作后瘫痪的癫痫发作、低血糖发作、复杂偏头痛。C病因诊断(TOAST分类)：大动脉病变，如动脉粥样硬化性狭窄、大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、纤维肌营养不良等；心脏病变如心瓣膜病或房颤；临床和影像学符合腔梗；其他原因：如血液和凝血机制障碍、结缔组织病、变态反应性动脉炎、钩端螺旋体感染、真性红细胞增多症等。4、发病机制诊断：A脑栓塞：心源性或动脉源性；B脑血栓形成：动脉粥样硬化性狭窄基础上表面血栓形成，堵塞血管；C分水岭梗塞：全身血压下降、大动脉严重狭窄或闭塞后远端的低灌注，造成影像学上两条血管之间供血区的分水岭梗塞；D腔隙性脑梗塞：发生在脑深部的直径15mm的梗塞灶，病因：①高血压导致穿支动脉管壁透明变性和纤维素坏死；②脑大动脉及微动脉粥样硬化；③脑大动脉硬化或心源性所致栓塞。E原因和机制不明：即使做了很多检查，仍有一部分患者的病因和发病机制不明。5、辅助检查：A、头颅CT（全部），鉴别出血和梗塞图MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失B、经颅多普勒超声（TCD），查找闭塞血管，观察监测自发或药物引起的血栓溶解C、颈动脉彩超，发现是否有颅外颈动脉狭窄或闭塞D、DWI/PWI(部分病人)，选择早期溶栓患者(灌注/弥散不匹配)；MRA/CTA，明确是否有颅内大动脉阻塞E、选择性DSA，考虑动脉溶栓的病人，现在已很少做F、心电图和胸片、超声心动图(经胸和食道)G、血液常规检查：血电解质、肝肾生化、血糖、血小板记数、INR、纤维蛋白原。H、血液特殊检查：抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、S蛋白、CRP和动脉炎等的检查。6、急性期治疗原则A卒中单元：卒中单元由医院一个病房或一个病房的一部分组成，专门或几乎全部收治卒中患者。提供协调的多学科治疗，包括医生治疗、护理、心理治疗、职业治疗、语言治疗和社会工作。分类：急性卒中单元、综合卒中单元、康复卒中单元、移动的卒中小组。B整体治疗：患者平卧有助于脑灌注，尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者；维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；避免高血糖，3200mg%时应该使用胰岛素；控制体温在正常水平，380C以上应给予物理和药物降温；不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎；尽量使用生理盐水，维持水和电解质平衡；血压的维持：缺血性卒中急性期过度的降压治疗可能有害；降颅压治疗，可能存在颅内压增高的下列情况时，采取降颅压措施；并发症防治：①深静脉血栓形成、②呼吸道感染、③癫痫、④应急性溃疡、⑤精神症状；康复治疗，神经系统症状停止进展48小时后可开始康复治疗。C特殊治疗：溶栓治疗：由于溶栓治疗有出血风险，目前仍须签知情同意书。a)静脉溶栓：发病3小时，尿激酶或rt-PAb)动脉溶栓：发病3-6小时内；c)合并用药，24小时后无出血可用阿司匹林；d)溶栓禁忌症：病情太重或太轻、一般情况差、有出血倾向等；早期抗凝治疗：不推荐缺血性卒中后患者全部抗凝治疗，可能的适应症：心源性栓塞、凝血功能异常、症状性颅外动脉夹层、症状性颅外和颅内动脉狭窄伴越来越频繁的TIA。抗血小板治疗：不计划溶栓，都应给予抗血小板药物治疗（阿司匹林100－300mg/日）。神经保护剂：目前尚无证据证实神经保护剂能改善卒中预后。【卒中的预防性治疗】由于没有任何一项卒中的治疗效果优于预防，因此，预防是降低死亡率和卒中发病率的最有效措施。1、高血压：血压英降低至140/90mmHg，如合并糖尿病则血压应降得更低。通过以下方式：①生活方式的改进；②降血压药物治疗。2、糖尿病：餐前血糖最好能达到120mg/dl，30岁以上无禁忌症者应用阿司匹林作为一级预防。3、高脂血症：有几项研究提示他汀类能降低高脂血症患者缺血性卒中的危险性，对有缺血性卒中或TIA病史者考虑辛伐他汀治疗4、房颤：口服华法令抗凝治疗(INR2.0~3.0)。5、脑供血动脉粥样硬化性狭窄无症状颅内外脑供血动脉狭窄，服用阿司匹林治疗，降低心梗发生率。有症状颈动脉狭窄，﹥70%，没有严重神经功能缺损，行内膜剥脱或血管内成型术；有症状颈动脉狭窄，50-69%，没有严重神经功能缺损，某些患者行CEA。手术前提：围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）6%的医院或中心。