第三节脑血栓形成

第三节脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)1．脑梗塞（CI），是各种原因导致脑部血液循环障碍，局部脑组织发生缺氧、缺血性坏死或软化，而出现相应神经功能缺损的一种急性脑血管病。约占全部脑卒中的70%。2．脑血流中断的主要原因CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞3．根据起病方式和病情进展情况，脑梗塞分类：①可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血所致的神经症状和体征在3周内完全恢复；②进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6h-2周仍逐渐加重；③完全型缺血性脑卒中：起病6h内症状达高峰。4．根据病理机制，脑梗死分类：动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。5．根据影像学表现分类：腔梗、大面积、分水岭、出血性、多发性、无症状性。一、定义脑血栓形成，是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状的一种急性脑血管病。脑梗死最常见的类型。二、病因１．生理状况下，血管内血液不会凝固。２．病理情况下，导致血栓形成的常见因素血管内壁损害；血管壁弹性减弱；血液粘稠度增高；高血凝状态；当有上述病因存在时，血压低下，血流缓慢为发病诱因。３．常见病因⑴脑动脉粥硬化：最主要病因。动脉粥样硬化的好发部位：大血管（500m）的分叉处及弯曲处。高血压\糖尿病\高脂血症可加速动脉粥样硬化的发展。⑵非动脉硬化性病因动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等）少见病因：药源性\血液系统疾病\弥漫性血管内凝血\高凝状态等）脑淀粉样血管病\Moyamoya病\夹层动脉瘤等。四．病理生理约4/5的脑梗死发生于前循环，1/5发生于后循环。脑缺血性病变病理分期：超早期：1-6h，病变区脑组织无明显改变；急性期：6-24h，缺血区脑组织轻度肿胀；坏死期：24-48h，缺血区脑组织明显水肿，变软，灰白质交界不清；软化期：3d-3w，病变区变软液化。恢复期：3-4W后，中风囊形成。病理生理脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血5min→脑梗死神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死病理生理急性脑梗死病灶：中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡；周围缺血半暗带(IP)存在侧支循环&部分血供。IP可逆性的脑细胞损伤是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。治疗时间窗(TTW)—缺血半暗带脑组织损伤的可逆性有时间限制（＜6H）。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。病理生理再灌注损伤机制：自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓五．临床表现（一）一般特点1．多见于中、老年人；2．既往史；3．多于静态发病；4．症状发生后一般经历进行性加重过程而达高峰，多数经数小时甚至1-3d达高峰；5．多意识清楚，生命体征平稳，以神经系统的局限性症状为主。（二）脑梗死的临床综合征病变血管依次为：颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A和椎-基底A。1．颈内动脉系统脑梗死（1）颈内动脉闭塞综合征侧支循环代偿良好时侧支循环代偿不良好时（2）大脑中动脉闭塞综合征皮层支闭塞中央支闭塞主干闭塞（3）大脑前动脉闭塞综合征单侧近端闭塞单侧远端闭塞2．椎-基动脉系统脑梗死（1）椎-基底动脉闭塞综合征①椎动脉闭塞②基底动脉主干闭塞③椎-基底动脉不同部位的旁中央支和长旋支闭塞大脑脚综合征中脑被盖综合征脑桥外侧综合征脑桥内侧综合征闭锁综合征延髓背外侧综合征（2）大脑后动脉闭塞综合征皮质支闭塞中央支闭塞（3）小脑梗死六．辅助检查1.血液常规和生化检查2.头颅CT检查：发病24-48h后梗塞区呈边界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；5周后，梗死灶为边缘清楚的持久性低密度灶。3.头颅MRI检查：一般发病6～12小时后，则可显示T1低信号、T2高信号的梗死灶，并能发现CT不能显示的小病灶。4.脑血管造影5.B超多普勒断层扫描和TCD检查6.腰穿CSF检查七．诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.年龄、既往史；2.常于安静休息时发病；3.发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关；4.大多数发病时无明显头痛和呕吐，一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；5.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶；CSF多正常。八．治疗（一）急性期治疗治疗脑血栓形成的关键：发病后极早恢复血流。治疗原则：调整血压、血糖，防治并发症；防止血栓的继续扩延及减少梗塞范围；对大面积梗塞应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。１．一般措施⑴维持呼吸功能，控制体温，营养支持，防治并发症，加强护理：吸氧、吸痰、气管插管、物理降温、鼻饲营养、清洁口腔、定时翻身拍背、导尿、冲洗膀胱、应用抗生素、制酸剂等。（2）调整血压①脑梗塞急性期及高血压性脑病的血压调整：应维持在发病前平时所测的或患者年龄应有的稍高水平：速尿40mgivst！脑梗塞血压＞200/120mmHg时，因易引起出血性梗死，选用紧急降血压，使血压维持在185/105mmHg左右为宜：硝酸甘油25mg+5％GS500mlivgtt10-100g/min；硝普钠25mg＋NS500mlivgttst,5-8滴/分，避光；苏卡（佩尔）＋20mgNS500mlivgttst，20滴/分；波依定2.5-5mg,bid；洛汀新10mgqd-bid;拜心同10mgqd;利他林10mgbid-tid。脑分水岭区脑梗死：主要由低血压和血容量减少所致，应及时补液，必要时用升压药。多巴胺80mg＋NS250mlivgttst；间羟胺40mg＋NS250mlivgttst；（3）控制高血糖非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范围内；糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7mmol/L左右，餐后血糖＜10mmol/L。急性期宜使用胰岛素，不用口服降糖药，不用GS液；格列齐特40-80mgbid;拜糖平(降餐后血糖)50mgtid;2．超早期溶栓治疗１）目的：溶解血栓，尽快恢复梗死半暗带区的血液循环。２）溶栓时间窗：起病3h内，3-6h慎重选择病例，适于超早期患者和进展型卒中。３）溶栓适应症：主要适用于年龄75岁以下、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于180/110mmHg的动脉血栓性脑梗死患者。４）溶栓禁忌症：有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷、严重心、肝、肾疾病者。５）药物：尿激酶１-２万U＋NS20mlivqd7-10天；尿激酶100-150万U＋NS100mlivgttqd×5-10天，1h内滴完；t-PA和rt-PA：0.9mg/kg，总量90mg，首剂为总量的1/10，iv，；余量＋NS100ml，ivgtt，1h内滴完；使用在＜３小时内。使用最初24小时内不能再用抗凝剂和抗血小板药物，24小时后CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。3．降纤治疗１）通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。２）适应症：防止血栓进展，适用于进展型卒中，主用于合并高纤维蛋白原血症的患者。3）药物：降纤酶：首剂10Ｕ＋NS100mligvttqd,第三、五天5U＋NS250mlivgttqd共用3次；4．抗凝治疗1）目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成2）适应证：进展型卒中、TIA/脑栓塞尤为心源性者，可防止复发或发展为完全性卒中。TIA发作频数、程度严重、发作症状逐次加重且无明显抗凝治疗禁忌者，及早用；脑梗塞最好在起病后数天甚至１-２周后用；3）禁忌症：凡有全身性出血倾向、肝肾功不全和严重高血压、年龄过高、不合作、无条件行凝血酶元和凝血时测定者忌用。4）药物速避凝：＞６小时用，0.4mliHQ12h×10天。华法林：伴慢性房颤用，1#Qd×1年。服药期间查BT、CT、TT、PLT、FB等。5．抗血小板聚集治疗发病后48小时内对无选择的急性脑梗死病人给予，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。阿斯匹林：防治缺血性中风的一线药，小剂量为宜。50-300mgQd,终身服用；效不好时，用抵克利得250mgQd-Bid。6．血液稀释疗法适应症：血液粘度过高、血容量不足患者，适量补充血容量即能改善其循环状况。10％低分子右旋糖酐500mlivgtt,Qd×7-10天,皮试（）。7．扩血管治疗适应症：梗死灶小、无明显脑水肿者。禁忌症：出血性梗死或低血压者。8．脱水降颅压适应症：大面积脑梗死有明显颅内高压者。20％甘露醇125~250mlivgtt快！Tid-qid；速尿20～40mgivTid-qid；9．脑保护治疗(1)钙通道拮抗剂：适用于脑缺血期（＜1周），最好在＜6小时内用。尼莫地平或尼卡地平20－40mgTid；尼莫通10mg+NS500mlivgttQd×10d；西比灵5mgQN。(2)胞二磷胆碱：适用于脑再灌注期：胞二磷胆碱0.5-1.0g＋0.9%NS250-500ml,ivgtt,qd×l0-14d。（3）其他脑保护剂：ATP、脑复康等。10．高压氧舱疗法：适用于收缩压控制在160mmHg以下的患者，脑水肿消退后，用2个大气压的高压氧舱治疗1.5—2hqd×l0d。11．中医中药治疗：活血化瘀治法治疗缺血性脑血管病。丹参20ml＋NS250mlivgttqd;灯盏花40-60ml＋NS250mlivgttqd;血栓通6-10ml＋NS250mlivgttqd;银可络80mgtid。12．外科治疗如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。(二)恢复期治疗1.康复治疗：生命体征稳定后，宜早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于神经功能恢复，降低致残率。2.药物治疗：使用改善脑循环和促进脑细胞代谢的药物，如B族维生素、ATP、吡拉西坦、钙通道拮抗剂等。抗血小板聚集剂对预防复发有益。九．预后急性期病死率为5-15％，致残率达50％以上。死亡原因中1/3由脑部病变直接引起，2/3因并发症所致。存活患者中40％以上可能复发，且复发次数越多，致残率越高，最终成为脑血管性痴呆。十．预防主要针对脑血栓的危险因素进行治疗。注意防止血压降低过多过快；老年人有严重腹泻、大汗、失血等情况时，要注意补液。