第三讲医学伦理学的理论基础.

第三讲医学伦理学的理论基础医学伦理学始终以维护人类健康为宗旨生命论人道论公益论其理论基础是案例：30多年前，一个只有三岁的女孩因烧伤面积达98%，其中三度烧伤达94%，被XX医院烧伤科救活，从而创造了医学上的一个奇迹。由于该女孩的父母家境贫寒，无力负担其医疗维护费用，故此女孩的生命被抢救过来后一直住在该医院烧伤科，直到2003年她31岁死去为止,在这30多年的时间里，医院为其付出的手术费、医药费、床位费达60多万元。有人对此发出疑问：像这样严重烧伤的病人该不该抢救、维持这种质量不高的病人的生命是否值得？30年前医务人员义无反顾、不惜代价地积极抢救一个严重烧伤的三岁幼童，而30年后，人们却对医务人员当时的行为抱有疑问。大家有什么看法呢？第一节生命论随着社会的进步和医学科学的发展，人们对生命有着不同的认识和看法，从而形成了以下观点：生命神圣论生命质量论生命价值论一、生命神圣论生命神圣论是强调人的生命有不可侵犯和至高无上的道德价值的一种伦理观念和医德观念。其基本内容是无条件地保持生命；不惜任何代价地维护和延长生命；一切人为终止生命的行为都是不道德的。生命神圣观的形成及发展是一个历史过程，受到多种因素的影响，其产生的基础是：1、医学活动本身的内在要求医学作为一种独立的社会职业，一开始就有了明确的社会目标。从古至今，医学都是以维护人的生命和健康，防病治病为己任的，而人的生命在天地万物万事中是最珍贵的。《日内瓦协议法》中指出：“即使在威胁之下，我要从人体妊娠的时候开始，保持对人类生命的最大尊重，决不利用我的医学知识，作违反人道原则的事”。2、自然科学和医学科学及欧洲文艺复兴运动赋予的动力随着近代自然科学的迅速发展，近代实验医学的发展使生命的奥妙逐渐得到揭示，为维护和尊重生命奠定了科学基础。同时，伴随欧洲文艺复兴运动的开始，在与封建主义及宗教统治的斗争中，文艺复兴的斗士们广泛批评了压抑人性、摧残生命等不珍视人的生命的行为及制度，强力唤起了人们对人身价值的重视和主张自由、平等、尊重人权和人格的观念。这在客观上为生命神圣观的发展提供了政治及理论依据。那场以“人”为中心的人文主义运动，倡导人性论、人权论，使以往的人们关于生命神圣的观点进一步系统化、理论化。（二）对生命神圣观的历史评价：1、生命神圣观的历史意义生命神圣观的产生及发展是与医学自身的社会使命分不开的，它与医学职业相伴而产生，并在推动医学及医学伦理道德和发展的过程中起了较大的作用，其历史意义是较大的，具体体现在：（1）从道德的角度强化了医学的宗旨它强调尊重和维护人的生命和促进病人的健康是医务工作者的重要责任，它时常提醒人们医业是最神圣的职业。（2）它为生命伦理学形成及发展奠定了思想基础生命神圣观的许多思想精华，在现代伦理学中仍占有很重要的地位，应当发扬光大。例如它要求人们热爱和珍惜生命、尊重病人人格、平等待人、济世救人，这些仍然是当代生命伦理学的基本理论观点。2、生命神圣观的局限性生命神圣观作为传统医学伦理学的思想基础，在医学伦理学发展史上起到了许多积极的作用，特别是在过去医学社会化程度还很低的时候，医者关注的重点就是病人个体的生命健康利益，生命神圣观是医者为医行善的必要的道德基础。随着医学现代化，在医学的社会价值越来越大时，特别是出现了生命质量和生命价值观后，生命神圣观的历史局限性就显露出来了：（1）生命神圣观缺乏成熟的理性基础生命神圣观是建立在对个体的纯粹生物学生命的朴素情感基础上的，它提出的尊重、珍视生命的要求是一种职业要求的直观折射。因而往往在重视人的生命数量及生物学生命时，忽视了人的生命质量及人的社会学生命。生命神圣观最终发展到生命绝对神圣观，这对人类控制人口数量、提高人口质量，在客观上设置了伦理障碍。（2）生命神圣观是一种抽象化的生命观生命神圣观强调生命的价值和意义，强调对生命的尊重，这本是正确的，但它具有较大的模糊性和矛盾性，它实际上是一种缺乏辩证基础的生命观。首先，它没有处理好生命神圣与生命质量和生命价值的关系，现在许多人都认同这样一个观点：并非一切状态的生命都是神圣的，生命神圣与否应当取决于生命的价值与生命的质量。其次，它没有处理好重视个体生命的意义和作为整体人类利益的关系。例如那种坚决反对堕胎甚至避孕的人，表面看来是尊重人的生命，而在人口过剩的今天，却不利于人类整体的利益。二、生命质量和生命价值观（一）生命质量和生命价值观的含义及其历史意义生命质量和生命价值观，是一种强调人的生命的存在状态及其价值的生命观。其产生的历史条件有以下两个方面；⑴医学科技的进步。现代医学生物技术的发展，使人类有效地、道德地干预人类生命过程有了技术保障，如辅助生殖技术、器官移植技术、生育控制技术、基因治疗等；⑵强烈的社会需求。随着社会的现代化乃至进入后现代化社会，不少有害因素成为制约人类发展的不利因素，其中最突出的问题是人口问题、资源问题及环境问题等，而矛盾的焦点是人口问题。如果不控制人口的数量，提高人口的质量，人类自身的发展，甚至生存都会遭到严重威胁。传统的生命神圣观显然已不完全适用于当代社会，人类生命观的变革就肯定会出现。基于上述原因，生命质量及生命价值观的出现，就是一种历史的必然。1、生命质量和生命价值观的含义从生命伦理学的角度讲，我们可以把生命（人的生命）定义为：人的生命是一种自觉的合理性的存在，是生物学生命与社会学生命的统一体。生物学生命是人的生命的基础和载体，没有生物学生命就没有人的生命存在。而人的社会学生命是人的生命的本质和特征，不具备或永远不会具备社会学生命的人的生命，是缺乏完整意义的生命，因而是不具备人的生命的完整价值的人。生命质量，主要是指人的生命的自然质量，生命质量可以从体能和智能两方面来加以判断和评价。生命价值，主要是指生命的社会价值，即从人的社会学生命角度，判定某一个体生命对他人及社会的意义。强调生命个体在社会生活中扮演一定角色，有意识，并能为他人和社会做出贡献。判断人的生命价值的大小主要依据两个方面：一是生命本身的质量（体能和智能）；二是这个生命对他人及社会的意义。前者决定生命的生物学价值，后者决定生命的社会学价值。由此可见，生命质量是生命价值的基础和前提。2、生命质量与生命价值观的历史意义（1）使医学价值观更深刻更合理生命质量及生命价值观的问世，表明人类的生命观有了历史性的转变。它是人类要求改善自身素质，以求更大发展的反映，是人类自我意识的新突破，它比生命神圣观，在视野上更加开阔，在情感上更加理智，在思维上更加辩证。（2）使生命伦理学研究方法和理论基础更进步更科学生命质量及生命价值观的确立，使生命伦理学的研究方法和理论基础发生了重大变革。传统医学伦理学理论主要建立在生命神圣观及道义论基础上，在理论上容易仅仅局限于医者的道德品质、职责，有时甚至只顾道德律令，不管行为的后果，只针对个体而不针对群体及社会的要求，导致僵化和片面。生命质量及生命价值观则将传统医学伦理学单纯强调维护生命的理论格局，拓展到完整的伦理新格局，把个体生命利益与群体及人类的生命利益联系起来，把动机与后果联系起来，把珍惜生命与尊重生命质量和价值联系起来，从而使生命伦理学体系更加科学和完善。（3）为化解当代医学道德难题铺垫了理论基础生命质量及生命价值观在为解决当代医学道德难题提供理论武器的表现上，是多向和富有成效的。在现代医疗中，生殖辅助技术、基因治疗、器官移植术等的展开，出现了尖锐的道德冲突，这是过去的生命神圣观及道义论所解决不了的。而使用并依据生命质量及生命价值观，我们就能为医学新技术的推广和运用提供道德辩护，从而对一些医学道德难题作出比较明确的生命伦理论证和结论。（二）生命质量和生命价值观的内容及主要特征生命质量与生命价值观的出现，使传统的生命观产生了巨大的变革，与传统道义论相比，它体现了全新的观点和内容，从理论上弥补了道义论的不足，其内容和特征表现在:1、在生命神圣观上与道义论不同道义论认为生命是神圣不可侵犯的，坚决反对干预人的生命过程，要求在任何时候和任何状态下都要强调人的生命的神圣性。生命质量与生命价值观认为，人类可以根据整体利益，有条件地人道地干预人的生命的过程，医学目标不应当是机械的保全人的性命，更重要的是要去发展和完善人的生命。2、在医学价值观上与道义论不同道义论在医学价值取向上，是以关心病人个体生命，促进医学发展为其价值目标的。而生命质量和生命价值观则认为，应当从社会公共利益和长远利益出发，来判断生与死的价值；医学价值目标不仅应当维护个体生命权益，而且应当服务于人类整体利益；并认为应当把道义论所局限的医患关系，扩展到医护人员（包括医疗团体）与社会的关系。3、在医务价值观上与道义论不同道义论只将义务理解和界定在医患关系之中，只讲医者对患者的义务，而不讲患者的义务，并且义务也是个体关系。而生命质量和生命价值观则认为，义务价值应当是全方位的，不仅存在于医患个体之间，同时也存在于个体与社会、国家、集体之间，并且义务关系是双向的，而不是像传统道义论理解那样的单向义务关系。主张将对病人的责任与对社会的责任统一起来。4、在时空价值上观上与道义论不同道义论只关注“眼下”道德律令的履行，并不十分关注其行为后果，在时空价值上，其取向是现实的，狭小的。而生命质量与价值观则强调应当把人类现实利益与长远利益，局部利益与整体利益结合起来，在时空价值取向上，视野更加开阔和深远。第二节人道论一、历史上的医学人道主义狭义的人道主义是指欧洲文艺复兴时期新兴资产阶级的反封建、反宗教神权的一种思想和文化活动。广义的人道主义则泛指主张维护人的尊严、权利和自由，主张重视人的价值，要求人能得到充分自由发展等思想。医学人道主义的发展经历了三个历史阶段：（一）古代朴素的医学人道主义特点:1、对患者的关心、同情是出于恻隐之心。2、由于医疗水平低下，在医疗实践中经常存在医务人员的人道主义的主观意愿和客观的非人道的医疗实践的矛盾。3、人道精神只限于医务人员与患者之间的狭小范围内。4、人道精神与“神”相联系。（二）实验医学时期的医学人道主义特点：1、表现出明显的反封建、反神权的特点，明确提出为人文主义而行医的道德要求。2、由于医学科学的发展，使人道主义的实现有了科学的保证。（三）当代医学人道主义特点：1、强调把医学看成是全人类的事业。2、坚决反对利用医学作为残害人类或政治派别斗争工具的行为。3、强调医生对患者治疗的自主性，不接受非医学的干扰。4、要求给予战俘、囚犯以医疗权利和人道主义待遇。二、社会主义的医学人道主义它是崭新的医德基本原则，是医学人道主义的较高形态，体现了在社会主义制度下对人的生命价值的尊重。它始终把为人类谋幸福、为实现人类的健康作为自己的出发点，将热爱患者、同情患者、尊重患者生命、尊重患者人格、尊重患者平等的医疗权，作为在医学活动中的核心内容。革命的人道主义是社会主义的人道主义的前身，社会主义的人道主义是革命的人道主义的发展。二者的本质是一致的。社会主义的人道主义是作为伦理原则和道德规范的人道主义。它是立足在社会主义的经济基础之上，同社会主义的政治制度相适应，属于社会主义的伦理道德这种意识形态；作为一项伦理原则，它是以马克思主义世界观和历史观为基础的。三、当代医学科学与人道主义（一）当代医学人道主义遇到的科学技术挑战（P39）（二）正确认识传统的医学人道主义与当代医学科学成果之间的关系（P40）第三节公益论所谓公益，是指大多数人的利益。现代汉语词典中对公益的解释为：公共的利益（多指卫生、救济等群众福利事业）。公益论则是关于如何使利益分配更合理，更符合大多数人的利益的理论。一、公益论及其思想渊源何谓公益论？公益论就其思想核心而言即是主张人们在进行道德评价时，应当从社会、人类和后代的利益出发，从整体和长远的角度来评价人们的行为，只有符合人类的整体利益和长远利益的行为才是道德的。公益思想应该说古已有之，因为作为社会性存在的人类从一开始就不得不在一定程度上尽力维护群体的利益需求。密尔曾经针对人们对功利主义的普遍误解指出：“功利主义以幸福为标准定行为之正当，并非指行为者自己的幸福，而是指一切相关的人们的幸福