第三部分儿童青少年期的心理障碍.

第三部分儿童青少年期的心理障碍第一节概述第二节精神发育迟滞第三节广泛性发育障碍第四节注意缺陷与多动障碍第五节抽动障碍第六节品行障碍和对立违抗障碍第七节儿童青少年情绪障碍第八节学习障碍第一节概述一、识别正常与异常“哪些心理问题会随着儿童的成熟而消失，哪些会依然存在或会产生更加严重的后果？”正常的人类发展过程包含着众多的改变，同样，儿童的行为能力和爱好也是在不断变化的。记忆、注意力和对刺激的控制能力在儿童时期会出现显著提高，到18岁时，其抽象思维能力接近成人水平。这些改变部分上是源于一个事实，即大脑自出生以来会经历一个漫长的成熟过程。另外，儿童的行为能力是需要社会和自然的经验来塑造的，而这些经验之间可以存在很大的差异。2二、障碍的易感性大多数儿童青少年期障碍，都涉及到先天易感性和后天环境两方面影响的共同作用。一个易感的儿童是否会最终患上某种障碍，取决于环境的质量和孩子所具有的承受力，即心理复原力。男性和女性在障碍的患病率上也有很大的差异。这种差异可能是由于不同性别的大脑发育和社会经验的不同所造成的。大致上存在这样一种模式，男性的分裂性行为比女性的多，如行为障碍，注意力缺失多动障碍；而女性在进食障碍、抑郁症和焦虑上具有更高的患病率。3第一节概述三、儿童青少年期障碍的特点（1）正常的心理发展过程对于不同的儿童有不同的发展速度，这使得区分真正的心理问题和暂时的发展性问题变得非常困难。（2）它们并不像成人期障碍那样具有预示性，儿童经常在短期发生显著改变，很难预测哪些儿童具有真正的患病易感性。（3）儿童不能像成人那样清楚地表达自己的思想。儿童会通过破坏性行为间接地表达悲伤。有时，成人会给儿童的行为贴上错误的标签，又会忽视儿童的行为问题。（4）儿童的问题经常会针对特定的情境表现出特异性。4第一节概述四、儿童青少年期障碍的类型DSM-IV列出了所有儿童期精神障碍的行为特征，这些行为偏离了社会对同龄儿童的期待行为。这些行为是持续的，并严重影响了儿童的发展和日常生活。因此，要把一个行为或心理问题定义为障碍，儿童必须要对此感到痛苦或使他人感到痛苦。儿童期障碍与发展中的正常变化之间的区分仅仅是一个程度的问题。换句话说，在正常与不正常之间仅仅是量上的而不是性质上的区别。5第一节概述6情绪障碍反应性依附障碍出生—5岁无有效数据分离焦虑障碍学前—18岁4%恐怖症依类型不同而变1.0—11.3%儿童期抑郁出生—17岁*1.9—4.0%发展（发育）障碍自闭性障碍（孤独症）出生—3岁0.02—0.05%Rett’s障碍出生—4岁0.001—0.01%+儿童期崩解性障碍3—4岁非常罕见Asperger’s障碍学前期0.01—0.26%*智能不足（精神发育迟滞）出生—18岁1%学习障碍（阅读、数学、文字表达、）运动技能疾依类型不同而变2—10%进食和习惯障碍神经性贪食病青春期晚期1—3%神经性厌食症17岁0.5—1.0%排泄障碍（遗尿、遗粪症）5岁男7%；女3%沟通障碍（如：口吃）2—7岁0.8—1.0%抽动性障碍（Tourette’s）2—18岁0.04—0.05%决裂性行为障碍品行障碍5—16岁男6-16%；女2-9%对立性反抗障碍出生—8岁2—16%儿童期障碍的主要类型诊断分类障碍发作年龄患病率注意缺失/过动障碍小学3—5%（选择性缄默症）第一节概述第二节精神发育迟滞一、临床描述基本概念一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。两个基本成分：1、整个智力水平显著低于同年龄的水平；2、个人适应社会的能力有不同程度的缺陷。年龄划界线：18岁作为发育阶段的上界限，以此与痴呆鉴别。7诊断标准DSM-Ⅳ-TR的诊断标准：智力功能明显低于平均水平：IQ大约为70或低于70（对于婴儿，临床诊断智力功能显著低于正常水平）。适应性功能同时存在不足或损害（如患者不符合其文化背景中同年龄者应有的水平），至少表现在以下两个方面：交流，照顾自己，家庭生活，社会/交往技能，公共资源的使用，自我指导，学业技能，工作，休闲，健康和安全。18岁之前发病。CCMD-3的诊断标准：精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。8第二节精神发育迟滞流行情况男女两性的患病率无显著差异；农村比城市高，各地报告的患病率差异悬殊，与诊断标准、调查方法不一致有一定关系；国外报道其患病率大约为：1－10/1000。世界卫生组织报告：严重的患病率为：4/1000轻度的患病率达：30/10009第二节精神发育迟滞精神发育迟滞的分类和表现轻度精神发育迟滞智商在50－69之间，心理年龄约9－12岁学习成绩差（在普通学校经常不及格）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）能自理生活无明显语言障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。中度精神发育迟滞智商在35－49之间，心理年龄约6－9岁不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算，可从事简单劳动，但质量差、效率低可学会自理简单生活，但需督促、帮助可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。10第二节精神发育迟滞精神发育迟滞的分类和表现重度精神发育迟滞智商在20－34之间，心理年龄约3－6岁表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动生活不能自理言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。极重度精神发育迟滞智商在20以下，心理年龄约在3岁以下社会功能完全丧失，不会逃避危险生活完全不能自理，大小便失禁言语功能丧失11第二节精神发育迟滞二病因——生物因素基因的影响涉及到的基因既包括显性的，隐性的，也包括与X染色体相连的。例如，苯丙酮尿症，其发病原因是由于个体遗传的基因导致肝脏中一种酶缺乏，从而不能分解食物中的苯丙氨酸。染色体畸变染色体畸变是重度精神发育迟滞最常见的单一原因，唐氏综合征是由这类畸变导致的最常见的障碍。唐氏综合征的发生与母亲怀孕的年龄有关。脆性X染色体综合征是另一种比较普遍的由染色体异常引起的精神发育迟滞，它是遗传性精神发育迟滞最常见的原因。12第二节精神发育迟滞二病因——心理和社会因素环境影响胎儿期环境（母亲身上的高血压、糖尿病等慢性病；传染性疾病；怀孕期间饮酒，X射线），出生时缺氧，出生后中毒，脑外伤，躯体虐待，缺乏身体和情感照顾和刺激等。将精神发育迟滞分成两类器质性的：有清楚的器质性原因，通常属于重度和极重度；文化家族性的：多为轻度，个体一般都有相对比较好的适应技能。这类精神发育迟滞完全起因于周围环境中过少的智力刺激。但另一些研究者却认为，尽管真正原因并不清楚，但文化家族性精神发育迟滞的原因更可能是心理社会影响和生物影响的共同结果。13第二节精神发育迟滞三预防和治疗诊断主要依靠详细的病史：家族情况、母孕期情况细致的体格检查，包括神经系统和精神检查心理学测查：发育评估、智力测验、社会适应能力评定14第二节精神发育迟滞三预防和治疗治疗方针以照管、训练教育促进健康为主，结合病因和具体病情采取药物治疗。治疗原则早期发现、早期治疗、照管训练；加强预防及其重要治疗方法心理社会治疗：包括对年幼儿童广泛的早期干预服务，对患者的行为矫正，以及给予家庭的指导和支持等方面。最有希望的方法：早期开始、以儿童为核心、照顾者和其他成员参与的活动。行为治疗：通过奖励或惩罚，患者可以获得在外界生存所必需的基本技能，并消退或减轻自伤行为以及不良表现。家庭治疗：短期来讲，以问题为焦点的行为治疗是帮助父母应付实际困难。长远地看，为父母提供适当的心理支持。15第二节精神发育迟滞第三节广泛性发育障碍广泛性发育障碍，是指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁内已很明显，以后可有缓慢的改善。多数患儿同时有精神发育迟滞（应并列诊断）。本障碍的有些病例可伴有某些躯体疾病，其中以婴儿痉挛、先天性风疹、结节性硬化、脑内脂肪沉积病和脆性X染色体异常最为常见。广泛性发育障碍包括孤独症，Rett障碍，儿童分裂障碍和Asperger障碍。16一、孤独症17第三节广泛性发育障碍两岁时，豆豆被妈妈带到单位玩耍，无论单位的叔叔阿姨怎么热情地跟他说话，豆豆都不予理睬，也和他们没有眼神交流，好像外界对他来说并不存在。他看到一个阿姨的电脑上放有一个小熊，就大哭大闹，但是大人们却都不明白为什么，他根本不会用言语向他人提出请求。豆豆妈妈注意到，虽然跟正常孩子一样能爬能走，但是豆豆的语言显得比同龄孩子要差，他只会简单的称呼“爸爸”、“妈妈”，另外，他跟着电视也能模仿一些广告词，如“舒肤佳”等。不论是父母还是邻居家的同伴，而当别人试图跟他交流的时候，他也完全没有反应。豆豆还有一些特殊的行为表现，他特别喜欢广告，每到广告时间他表现得特别兴奋，并模仿广告中的一些词语，如果爸爸妈妈试图在广告时间换台，他则表现出异常的愤怒，歇斯底里地大哭大叫，直到爸妈换回原来的频道。此外，豆豆一个人的时候总是抬头凝视着床头发光的台灯，有时候可以连续一个小时，如果有人打断他，他同样会以大叫的方式让大人们屈服。（一）临床表现人际交往障碍对集体游戏缺乏兴趣，孤独，对最亲近的人和别人缺乏情感反应，不能与同龄人建立伙伴关系等。言语交流障碍口语发育延迟，不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与人沟通，语言理解能力明显受损，很少提问，对别人的话也缺乏反应等兴趣狭窄、活动刻板重复兴趣局限，有时活动过度，拒绝改变刻板重复的动作或姿势，过分依恋某些气味、物品和玩具的一部分，对疼痛不敏感，自伤行为（抓破皮肤、咬手指等）智力不足极少数可显示特殊的能力（白痴学者）。18第三节广泛性发育障碍（二）病因心理社会原因父母的教养失败和特殊的个性特征，孤独症儿童的父母大都是完美主义的，冷淡的，机械的，并且具有相对较高的社会经济地位和智力水平。情感冰箱生物学原因早产、孕期出血、毒血症、滤过性病毒感染以及出生后活力缺乏等都是一些危险因素。遗传影响主要来自基因和染色体异常。大脑影像研究也已经找到了孤独症脑部发育的结构和功能异常。孤独症的另一个可能的生物学病因是神经传递的缺陷。19第三节广泛性发育障碍（三）治疗以教育训练为主：基本生活习惯，自助能力，言语运动技能等，行为疗法等；帮助父母掌握照管和训练孤独症小儿的基本方法。药物治疗音乐治疗慢性病程，预后与智力水平关系密切20第三节广泛性发育障碍21第三节广泛性发育障碍二、其他类型的广泛性发育障碍Asperger障碍Rett障碍儿童期分裂障碍临床表现认知和沟通技能都相对完整，但在社会交往中存在主要困难，而且有僵化的兴趣模式和行为（如记忆飞机时刻表或对谈论天气十分着迷）。患者经常表现出笨拙和运动不协调。渐进性的神经障碍，多见于女孩。特点是：5－48个月时头部发育减慢，丧失之前掌握的目的性手部技巧，出现刻板的手部动作，运动技能日益恶化，表现出协调不良的步态和躯干运动。在经历2-4年的正常发展阶段后，儿童在言语（如缺乏言语）、社会行为（不能发展与同伴的关系，缺乏社会或情感互动等）和兴趣活动（如重复刻板的行为模式、兴趣和活动）方面严重退化。患病率或流行病学估计患病率低于孤独症，约为0.01%。男性患病率高于女性。Rett障碍相当罕见，女性患病率约为1/12000到1/15000。很罕见，患病率约为1/100000。病因猜测可能由遗传因素导致。另外，研究者开始关注情绪中枢杏仁核的作用。很有可能是由与X染色体有关的遗传因素所致。这种障碍具有神经基础。几乎50%的个案出现了异常的大脑活动。治疗与孤独症相似，在沟通和学习能力方面可以较少关注。集中教给患者自助技能和沟通技能。行为干预技术使患者重新获得失去的技能。第四节注意缺陷与多动障碍命名及由来1854年，德国Hoffmann医生描述。儿童活动过多综合征（1932年）；脑损伤综合征（19