第九章中医全科医学的教育与科研

第九章中医全科医学的教育与科研第一节中医全科医学的教育一、全科医学的教育现状（一）国外全科医学的教育现状1．英国英国是最早开展全科医学教育的国家之一，庙医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。英国的医学生大部分直接从高中毕业生中招收，他们通常需要接受五年医学教育，其中包括4～10周的全科医学必修课和选修课，并有8周的社区实习，使学生们较早接触全科医学教育和实践。约50%的毕业生选择从事全科。医生的职业，这部分人在经过医院一年实习，成为注册医生以后还要接受为期三年严格而规范的全科医生培训。培训由医院轮转（临床培训）、社区医疗（社区培训）和长期穿插性社区学习三种形式组成。培训结束，必须考核合格后才能获得全科医生证书，成为英国皇家全科医学学会的会员。此后进行的继续教育是非强迫性的，但大多数全科医生都会参加，英国政府每年为每个全科医生提供2400英镑的继续教育费用。2．美国美国的家庭医学教育是非常规范而严格的，采用传统四年医学教育制度，医学生大都从读完四年大学本科后毕业的大学生中招收。目前美国95%以上有医学专业的大学设有家庭医学院或家庭医学部，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练。从医学院校毕业后，还需要接受三年家庭医疗住院医师规范化培训。第一、二年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少2～3个半天到社区诊所实习；第三年主要在社区诊所培训。这期间，每年必须参加AAFP组织的统一考试，合格者进入下一阶段培训。三年培训结束后，参加全国统考合格方可获得家庭医生资格证书。此后，执业注册的家庭医生每六年必须参加AAFP组织的家庭医生资格再认证考试，合格者才能再次注册执业。3．意大利在意大利，不是所有医生都能担当全科医生职责的，政府对社区健康服务的医生有其严格的规定和要求，全科医生都要持证上岗。一般情况下，大学毕业后的准医生，都要经过4～5年再深造和培训，具备相当的临床工作经验，并经过卫生部门的严格考试，在取得社区全科医生资格后，方可担任全科医生。目前，意大利全国约有全科医生38000名，加上有执业资格、仅在周末参加服务的全科医生，实际上全科医生的人数已达45000人，约占全国执业医生总数的14%以上。（二）我国全科医学的教育现状1989年l1月，以北京第一届国际全科医学学术会议为开端，中国内地引进了全科医学这一新学科。1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革写发展的决定》中指出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，并明确规定了社区卫生服务的内容，包括疾病预防，常见病与多发病的诊治，医疗与伤残康复，健康教育，计划生育技术服务，妇女、儿童、老年人和残疾人保健等。由此促进了我国全科医学的发展和对多种全科医疗模式尝试与探索。2000年，我国根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。北京、上海、浙江、山东等经济较发达省份均启动了全科医学专业及专业方向的教育培训及资格认证工作。其中北京市挂靠首都医科大学公共卫生与家庭医学学院成立了北京市全科医学培训中心，主要负责对北京市全科医学培训工作的规划、指导、实施和协调，落实各项培训任务，开展全科医学师资培训和教材编写工作，组织社区卫生服务专业技术人员岗位培训的考核。同时，负责对各区县培训工作进行指导、检查和评估，开展社区卫生服务研究，以及培训实施过程的管理、监督和评估工作。上海市在2001年7月成立了上海市全科医学教育培训中心，并在全市社区卫生中心医生中开展了全科医师的培训工作。在中山医院等部分三级医院中开设了全科医学科，组织了多期全科医师规范化培训班，加强了全科医学专业建设。为了充实全科医师队伍，上海市还面向全国招收全科医师。浙江大学医学院在全国率先招收了全科医学本科专业学生，所毕业的学生充实了全科医学人才队伍。通常医学本科毕业后进入三级医院的住院医师需要接受3～4年的全科住院医师规范化培训，培训的内容以临床各学科为主，融人全科医学概念、预防医学、康复医学、社会人文科学等。考核合格后，晋升为全科主治医师。一、我国中医全科医师的培养人才培养是中医药社区卫生服务工作成败的关键，当前普遍存在社区卫生服务机构中医人员整体水平偏低现象，影响了中医药社区卫生服务的整体质量，使中医药的特色和优势难以发挥。目前各地中医药系统都在探索如何促进中医药进社区和培养中医全科医师，大部分地方采取了对社区医务人员培训中医药知识或对社区中医师培训全科医学知识的做法，由于前者缺乏中医基础知识，对中医思维的认同不一，因而难以保障中医药在社区的深化应用；而后者虽然具备了中医基础知识，但由于全科医师是在现代“生物一心理一社会”医学模式下产生的，面对的服务对象、服务需求、服务方式、服务环境条件都与专科医生有很大的差异，需要学习的内容很多，需要花费昀时间也较长。2006年6月，卫生部、国家中医药管理局印发《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》，对人才培养等方面作了具体规定，要求对社区卫生服务机构的中医药专业技术人员进行中医药毕业后教育、岗位培训和继续教育，将中医类别全科医学专业执业医师培训与资格考试逐步结合起来；同时，大力加强对社区卫生服务机构其他医护人员的中医药基本知识与技能培训。（一）院校教育医学教育模式必须紧紧围绕医学模式的转变和社会需求的变化。高等中医药院校以培养社会需要的人才为出发点，适应医学模式的转变，探索中医全科医学教育新模式，完善中医药全科医学教育体系。卫生部《关于发展全科医学教育的意见》要求：在高等院校医学专业中设立全科医学有关的必修课和选修课，使医学生了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式。并为其将来成为全科医生或作为专科医生与全科医生进行沟通协作打下基础。（二）规范化培训中医全科医师规范化培训属于毕业后医学教育阶段。培训对象为高等中医院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师。经过规范化培训，达到人事部、卫生部《临床医学专业中、高级技术资格评审条件》中规定的主治医师的基本条件和以下要求。1．坚持四项基本原则，热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有良好的医德和作风，全心全意为人民服务。2．熟悉中医学、全科医学及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作。3．具备中医全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥技术骨干作用；能向个人、家庭和社区提供以人为中心，以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务于一体的社区卫生服务，帮助社区居民合理使用医疗资源，享受经济有效的卫生服务。培训时间为3～4年，分三阶段进行。第一阶段：理论学习，集中进行中医全科医学理论课程学习。第二阶段：临床培训，主要在三级、二级医院的相关科室进行临床基本技能训练，同时学习相关专业理论知识。第三阶段：社区实践，进入社区培训基地，在上级全科医师的指导下开展社区卫生服务工作。（三）岗位培训中医全科医师岗位培训是属于社区中医医师继续教育中的上岗培训，对从事或即将从事社区卫生服务工作的中医执业医师，采取脱产或半脱产的方式进行。通过培训掌握全科医学概念和社区卫生服务工作特点，熟练运用中医药理论与方法，开展社区中医药预防、养生保健、康复、计划生育技术服务，健康教育和常见病、多发病的诊疗服务，达到中医类别全科医师岗位执业的基本要求。培训后经省市卫生部门统一组织考试，合格者颁发《中医全科医师岗位培训合格证》。合格证书作为在社区卫生服务机构从事中医全科医学工作，申请注册中医类别医师执业范围中“全科医学专业”为执业范围的条件之一。培训共500学时，其中理论教学300学时，实践教学200学时。三、基地建设中医全科医师培训基地是实施国家级中医药继续教育项目的主要单位，主要承担中医类别全科医师岗位培训、规范化培训、师资培训，接纳国家中医药管理部门和省级中医药管理部门组织的适宜技术等专项培训等。一个中医全稃医师培训基地一般由一个理论教学点、二个临床实践点、三个社区实习点组成。理论教学点必须是国家中医药高等教育学校，能进行不同形式的中医类别全科理论教学，临床实践点必须是三、二级中医医院，“能开展不同形式的中医类别全科临床教学和实践，社区实习点必须是有规范全科、中医科的社区卫生服务中心，能满足不同形式的中医类别全科教育社区实习要求。第二节中医全科医学的科研一、学科基础中医全科医学是中医学与全科医学的融合。开展中医全科医学的科学研究需要中医学、社会医学、社区医学以及行为科学的内容，也需要科研设计、卫生统计的基础知识。从中医学及社区卫生服务的特性来看，开展中医全科医学科研特别需要以下学科的基础。（一）循证医学传统医学以个人经验为主来进行临床活动，致使一些真正有效的疗法因未被公众了解而长期未被临床采用，一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期被广泛使用。20世纪80年代以来，循证医学不断发展，提出医疗决策应尽量以客观昀研究结果为依据，不论是临床医生开其处方、专家制定治疗指南，还是政府制定医疗、卫生决策，都应根据现有的、最可靠的科学证据来指导临床实践。循证医学在临床医学领域中的迅猛发展也为中医全科医学的研究提供了新方法。（二）临床流行病学临床流行病学的概念是JohnPaul最早于1938年提出的一当时他认为鉴于病人的社会性，可从群体病人发生事件的概率去认证个体病例。现代临床流行病学是将流行病学和卫生统计学方法引入临床医学领域，从患者的个体诊治扩大到群体特征的研究，用严格的设计、衡量和评价来探讨疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、预防和预后的规律。作为一门科学的方法学，临床流行病学是中医全科医学科研的常用工具。（三）卫生经济学开展社区卫生服务、发展全科医疗是抑制卫生费用上涨，充分利用卫生资源的有效手段。卫生经济学就是研究如何能使有限的经济资源满足社会和居民不断上涨的医疗保健需求，。达到卫生资源的最佳配置和合理使用的目的。作为提供医疗卫生服务的“守门人”，中医全科医生更需具有参与医疗保健费用的管理、抑制卫生费用上涨的职责。中医全科医生要掌握卫生经济学的基本原理和方法，如成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析等。二、科研范畴（一）中医药科研的范畴中医药科学研究与其他自然科学研究一样，是认识客观事物、探索未知的认识过程，它是研究人体正常生理、病理、健康和疾病的科学。其任务是揭示人体生命的本质与疾病发生、发展的现象和机制，认识人和环境的相互关系、健康与疾病相互转化的客观规律，从而为防治疾病、提高健康水平提供新的技术、方法和手段。然而中医药学源远流长，涉及领域很广，故中医药学的研究内容有其独特韵方面，依据研究途径和方法，大体可分为以下几个方面。1.文献研究中医药学文献浩如烟海，在文献研究中，文献整理仅仅是第一步，更重要的是通过分析，去伪存真，去粗取精，在充分理解前人认识与经验的基础上，进行新的归纳或提出新的设想。中医药学文献研究的重点在古代文献，但也必须重视现代中医荮学文献的研究。2．临床研究中医临床科研大体包括：①中医中药理论学说的临床验证及阐明；②证候特征、证候病机以及证候与疾病和方剂的相关性研究；③各种病证诊疗标准的规范性临床研究；④复方配伍研究、不同药量配伍的类方量效相关研究，方证相应科学问题的基础研究，确有疗效方剂的效应物质基础、药效作用机理及其疗效评价标准的研究；⑤经络与针灸的理论及临床疗效研究；⑥气功的原理及临床疗效研究；⑦名老中医临床经验的整理、验证及专家系统韵功能模拟研究；⑧中医外治法的临床研究；⑨中西医结合的临床研究；⑩中药剂型改革与给药途径的临床研究等等。3．实验研究所谓实验研究，是指在非试因素受到严格控制下，观察被试因素的实验效应的研究。实验研究有广义与狭义之分，狭义的实验研究是指实验室研究，广义的实验研究除实验室研究外，还包括前瞻性临床研究。由于科学的发展离不开实验，因此实验研究也成为中医药科研的主体部分。4.调查研究从一定意义上说，以中医理论为基础，充分利用现代流行病学方法