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1第九章肠杆菌科23肠道感染细菌通过粪—口途径进行传播的细菌主要包括——肠杆菌科细菌（最重要）——弧菌属细菌——幽门螺杆菌和弯曲菌属等4肠杆菌科是一大群生物学性状相似的革兰氏阴性短小杆菌，有的为致病菌，多为肠道内正常菌群，可引起医院感染。条件致病菌临床可查到四十种以上。包括——埃希菌属——志贺菌属——沙门菌属——变形杆菌属——克雷伯菌属——摩根菌属——枸橼酸菌属——肠杆菌属——沙雷菌属等致病菌肠道正常菌群机会致病菌医院感染8肠杆菌科共同特点形态结构G—小杆菌，钝圆杆菌，无芽孢，多数有鞭毛及菌毛，少数有荚膜。培养特性需氧或兼性厌氧营养要求不高，普通培养基可生长，菌落相似，形成灰白色中等大小S型菌落。肠道选择培养基：SS培养基（沙门志贺培养基）乳糖、中性红指示剂、胆盐、煌绿等抑制剂选择抑制作用大肠埃希菌产酸桃红色乳糖发酵菌落伤寒沙门菌无色乳糖不发酵菌落胆盐、煌绿：抑制大肠埃希菌及G+菌，提高肠道致病菌检出率乳糖发酵中性红呈红色乳糖不发酵10生化反应活跃，常用于鉴别肠道杆菌乳糖发酵试验重要试验初步鉴别肠道致病菌和肠道非致病菌肠道致病菌多数不发酵乳糖（志贺菌，沙门菌等）肠道非致病菌多数发酵乳糖抵抗力不强，60℃30min即可灭活易出现各种变异抗原结构复杂菌体（O）抗原鞭毛（H）抗原表面（K、Vi）抗原12抗原构造复杂鞭毛抗原（H）IgG菌体抗原（O）IgMK或Vi抗原13第一节埃希菌属大肠杆菌:E.coli(临床上最常见，最重要)埃希菌属：Escherichia（6个种）①重要正常菌群，代谢产物具有营养作用②机会致病菌，肠道外感染。③致病性（少量血清型），胃肠炎。④粪便污染的卫生学检测指标。生物学性状形态染色符合肠杆菌特点，多数周身鞭毛，有菌毛，无芽孢。培养特性符合肠杆菌特点S-S——桃红色：乳糖发酵菌落生化反应IMViC（++--）抗原O抗原（O1---O173）H抗原（H1---H56）K抗原（K1---K100）血清型表示法：O：K：H16致病性致病物质除内毒素、荚膜肠杆菌科共有的毒力因子外，大肠埃希菌具有独特的毒力因子有：黏附素——具有高度特异性吸附、定植、致病外毒素（由ETEC产生的肠毒素）（1）不耐热肠毒素（LT），分LT-I和LT-Ⅱ两型蛋白质对热不稳定，与霍乱肠毒素相似A亚单位（1个）——毒素活性成分机制B亚单位（5个）——与肠上皮细胞受体（GM1神经节苷脂）结合B单位与受体结合→导致A进入细胞内→激活腺苷酸环化酶ATPcAMP↑小肠液过度分泌肠腔积液、腹泻18（2）耐热肠毒素（ST），分STa、STb两型为低分子多肽，对热稳定机制为激活细胞鸟苷酸环化酶，使cGMP↑导致腹泻LT和ST同时存在，致病性要强19所致疾病：肠道外感染（内源性感染）化脓性感染——定位转移腹膜炎、阑尾炎、创伤感染、手术刀口感染、肺炎、败血症等泌尿道感染——病原菌来自病人肠道（上行性）占泌尿道感染首位、女性多见（尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等）-尿路致病性大肠埃希菌20肠道感染——胃肠炎（腹泻），（外源性感染）肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）：婴幼儿、旅游者腹泻，与霍乱功能相似肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）：成人腹泻，与菌痢相似肠致病性大肠埃希菌（EPEC）：婴儿腹泻（水样腹泻）肠出血性大肠埃希菌（EHEC，O157）：出血性结肠炎，溶血性尿毒综合征（HUS）肠集聚性大肠埃希菌（EAEC）：婴儿腹泻（持续性）菌株作用部位疾病与症状致病机制ETEC小肠旅行者腹泻；婴幼儿腹泻；水样便，恶心，呕吐，腹痛，低热质粒介导LT和ST肠毒素，大量分泌液体和电解质；黏附素EIEC大肠水样便，继以少量血便，腹痛，发热质粒介导侵袭和破坏结肠粘膜上皮细胞EPEC小肠婴儿腹泻；水样便，恶心，呕吐，发热质粒介导A/E组织病理变化，伴上皮细胞绒毛结构破坏，导致吸收受损和腹泻EHEC大肠水样便，继以大量出血，剧烈腹痛，低热或无，可并发溶血性尿毒综合征（HUS）、血小板减少性紫癜溶原性噬菌体编码Stx-I或Stx-II志贺毒素，中断蛋白质合成;A/E损伤，伴小肠绒毛结构破坏，导致吸收受损EAEC小肠婴儿腹泻；持续性水样便，呕吐，脱水，低热质粒介导集聚性粘附上皮细胞，伴绒毛变短，单核细胞浸润和出血，液体吸收下降引起胃肠炎的大肠埃希菌22微生物学检查法临床标本的检查（1）标本肠外感染：采取中段尿、血液、脓液、脑脊液等。胃肠炎：主要取粪便。23(2)分离培养与鉴定肠道外感染标本→涂片、染色→分离培养→初步鉴定(IMViC:++--)→最后鉴定（一系列生化反应）尿路感染时每ml尿含菌≥10万，有诊断价值肠道内感染分离培养+生化反应+血清分型+毒素测定+核酸检测等24卫生细菌学检查大肠菌群系指在37度24小时内发酵乳糖产酸产气的肠道杆菌，包括埃希菌属，枸橼酸杆菌属，克雷伯菌属及肠杆菌属等卫生学标准：每100ml饮水中不得检出大肠菌群，每1000ml水中大肠杆菌≤3个。25防治原则人工合成的疫苗可预防ETEC等感染。耐药性普遍，抗生素治疗应在药敏试验的指导下进行，特别是细菌性脑膜炎。尿道插管和膀胱镜检查等严格无菌操作，对腹泻病人进行隔离治疗，减少医院感染充分烹饪肉类，牛奶等食品，可减少ETEC和EHEC感染的危险。26第二节志贺菌（痢疾杆菌）27生物学性状形态染色符合肠杆菌特征，有菌毛，无鞭毛，无动力是本菌与其它肠道致病菌主要区别点培养特性肠道鉴别培养基上的无色透明、乳糖不发酵菌落生化反应葡萄糖（+）、乳糖（-）（宋内志贺菌迟缓发酵乳糖）、H2S-、尿素（-）、动力（-）抗原分类——根据O抗原分4群，40余型A群——痢疾志贺菌（10）B群——福氏志贺菌（13）C群——鲍氏志贺菌（18）D群——宋氏志贺菌（1）抵抗力比其它肠杆菌弱，尤其对酸敏感2829致病性与免疫性致病物质侵袭力——菌毛：黏附肠黏膜上皮细胞——Ⅲ型分泌系统—穿透上皮细胞并扩散、传播内毒素——强烈内毒素，作用于局部并可吸附入血引起全身症状外毒素——A群（Ⅰ、Ⅱ型）产生志贺毒素（Sts）有3种生物活性（1）肠毒素：类似ETEC毒素、霍乱肠毒素作用——水样泻（2）细胞毒性：对人肝细胞、肠黏膜细胞有毒性，引起变性坏死（3）神经毒性：损伤动物神经系统（麻痹、死亡）细菌（菌毛）吸附肠黏膜上皮细胞穿入细胞并扩散周围及深入黏膜下层释放内毒素、外毒素肠局部黏膜炎症（变性、坏死、脱落）出血、坏死、溃疡脓血便/黏液血便刺激肠壁植物神经肠蠕动↑肠肌痉挛腺体分泌↑水分吸收↓腹痛、腹泻刺激直肠肛门括约肌里急后重便数增加吸收入血发热、白细胞↑高热、休克中毒性脑病DIC死亡毒血症中毒性菌痢31所致疾病——细菌性痢疾传染源：病人、带菌者传播途径：经口致病机制临床类型急性菌痢中毒性菌痢慢性菌痢免疫力不牢固，易再感染32微生物学检查与防治（一）标本取粪便脓血或黏液部分，避免与尿混合；在使用抗生素前采样；标本应新鲜；若不能及时送检，宜将标本保存于30％甘油缓冲盐水或专门送检的培养基内。中毒性痢疾者可取肛拭。（二）分离培养与鉴定（三）毒力试验（Sereny试验）（四）快速诊断法免疫染色法；免疫荧光菌球法；协同凝集试验；胶乳凝集试验；分子生物学方法33防治原则非特异性预防：水、食物和牛奶的卫生学监测，垃圾处理和灭蝇；隔离病人和消毒排泄物；发现亚临床病例和带菌者；抗生素治疗感染个体。此菌很易出现多重耐药菌株。免疫防御现致力于活疫苗的研究。主要分为3类，即减毒突变株、用不同载体菌构建的杂交株以及营养缺陷减毒株。例如链霉素依赖株（streptomycindependentstrain,Sd）34第三节沙门菌属是肠杆菌科中最复杂的菌属，有2000种以上血清型(肠道沙门菌肠道亚种)对人类有致病性肠热症——伤寒沙门菌，甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌、希氏沙门菌食物中毒——鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌败血症——猪霍乱沙门菌最常见35生物学性状形态染色符合肠杆菌特点，多为周毛菌，有菌毛，一般无荚膜，均无芽孢。伤寒杆菌的周身鞭毛36培养特性EMB、SS上呈无色透明乳糖不发酵菌落麦康凯培养基上的伤寒杆菌菌落37生化反应乳糖（-），葡萄糖（+）/+，多数H2S+，动力+，尿素（-）抗原结构O抗原——特异性低、稳定、分群（组）H抗原——I相特异性高，II相特异性低，不稳定（分型）Vi抗原（毒力抗原）——不稳定，可阻止“O”凝集反应抵抗力不强65℃15~30min38致病性与免疫性致病物质侵袭力菌毛——吸附Ⅲ型分泌系统——穿入细胞，扩散Vi抗原——微荚膜（抗吞噬）内毒素外毒素——个别（鼠伤寒沙门菌）产生，与ETEC肠毒素相似所致疾病：菌毛穿入淋巴液胸导管第二次菌血症迟发型变态反应肠壁坏死、溃疡高热、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞↓等全身中毒症状肝脾肾淋巴结胆囊尿排菌粪便排菌发病期（3-4W）潜伏期2W肠热症伤寒沙门菌等经口吸附小肠黏膜细胞上在肠壁、肠系膜淋巴组织中繁殖（致敏）血流（第一次菌血症）肠出血、肠穿孔发热，不适，全身疼痛等前驱症状40临床过程潜伏期2W发病初期：第1W（第一次菌血症）、发热，不适，全身疼痛等前驱症状，此期血液（80%）、骨髓（90%（+）有大量细菌发病极期：第2-4W，全身症状持续加重，出现高热、肝脾肿大、皮疹、白细胞↓等全身中毒症状。此期血、骨髓中仍有菌，但粪便（60%）、尿（20%）、皮疹液中可查到细菌，由于Ⅳ型变态反应——并发症发生，血液抗体达到阳性标准——肥达反应恢复期：第四周末，体温下降，症状消失，恢复期带菌1年（粪便仍阳性），血液抗体仍高肠热症胃肠炎（食物中毒）潜伏期短，6-24h，起病急，病程短2-4天，发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻败血症经口感染，经肠道入血，症状严重，有高热，寒战，厌食和贫血等。败血症症状明显而肠道症状不明显带菌者健康带菌者，恢复期带菌者免疫性肠热症，病后免疫牢固，特异性细胞免疫是主要防御机制，特异性体液免疫起辅助杀菌作用。胃肠炎的恢复与肠道局部生成sIgA有关。42微生物学检查分离培养与鉴定标本采取肠热症：第1W，血；第2W起，粪便；第3W起，尿液；第1-3W，骨髓液。食物中毒：粪便、呕吐物、可疑食物败血症：血液带菌者：粪便/十二指肠引流液（胆道）分离鉴定：增菌（血、骨髓）→SS→生化反应→血清鉴定43血清学诊断——肥达试验（Widaltest）定义用已知伤寒沙门菌菌体O抗原和H鞭毛抗原、副伤寒的甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌和希氏沙门菌H鞭毛抗原的诊断菌液与受检血清做试管或微孔板定量凝集试验，测定受检血清中有无相应抗体及其效价的试验。方法：试管凝集法（定量）伤寒沙门菌O≥1：80，H≥1：160，副伤寒沙门菌H≥1：80才有意义动态观察：双份血清抗体四倍升高有诊断意义44O抗体（IgM），H抗体（IgG）O、H抗体均升高，患伤寒的可能性大O、H抗体不升高，患伤寒的可能性小只有H升高，则可能是预防接种过或非特异性回忆反应，只有O升高而H不高，则可能是感染早期或其他沙门菌的交叉反应。临床意义45防治原则做好水源和食品的卫生管理，防止被沙门菌感染的人和动物的粪便污染。感染动物的肉类、蛋等制品要彻底烹饪。发现、确诊和治疗带菌者。带菌期间不能从事饮食行业的工作。目前国际上公认的新一代疫苗是伤寒Vi荚膜多糖疫苗，我国也以正式批准使用。肠热症的治疗目前使用的有效药物主要是环丙氟哌酸（Ciprogloxacin）。46第四节其他菌属一、克雷伯菌属二、变形杆菌属三、肠杆菌属四、沙雷菌属五、枸橼酸杆菌属六、摩根菌属47克雷伯菌属（5个种）肺炎克氏菌（3个亚种）的肺炎亚种，俗称肺炎杆菌，与人类感染有关G-球杆菌，无动力，有较厚的荚膜，多有菌毛普通平板呈M型菌落（易拉成丝）存在正常人体，目前为除大肠埃希菌以外最重要的条件致病菌。变形杆菌G-杆菌，有多形性，周身鞭毛，运动活泼，在普通培养基上呈扩散