第二十二章胸部损伤

第二十二章胸部损伤河南职工医学院外科教研室王李元创伤：约占总死亡人数的10.1%胸腔损伤：占创伤死亡的25%胸膜腔解剖及生理•1.胸膜腔：衬覆于胸腔内面，由脏、壁两层胸膜围成的潜在性腔隙•2.腔内有少量胸膜液•3.正常为负压：-6至-2cm水柱第一节概述•胸部损伤，一般根据是否穿破胸壁全层（包括胸膜），胸膜腔与外界有无沟通，分为闭合性和开放性损伤两类•平时和战时都较常见•闭合性损伤：•病因：暴力挤压、冲击或钝器打击•特点：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通•轻者：胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折•重者：多伴有多根多处肋骨骨折或胸骨骨折，常合并胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血•猛烈的暴力挤压胸部时，骤升的胸内压使无静脉瓣的上腔静脉压急剧升高，使头、颈、肩、眼结膜、颅内等毛细血管破裂出血——创伤性窒息•高压气浪或水浪冲击胸部时——肺爆震伤•开放性损伤：•病因：利器刀锥（平时），火器弹片等（战时）•病生：贯穿胸壁，导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重•胸腹联合伤：•闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能同时伤及腹腔脏器，这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤称为胸腹联合伤一、临床表现：1.症状：(1)胸痛：胸部损伤的主要症状，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚(2)呼吸困难：a.胸廓活动受限，呼吸浅快。b.气道阻塞(分泌物或肺水肿、出血和瘀血)：缺氧和二氧化碳滞留。c.反常呼吸(胸壁软化)：呼吸更加困难、气促、端坐呼吸、烦躁不安、紫绀等•(3)咯血：痰中常带血或咯血(肺或支气管损伤)；咯血量较多，且出现较早(大支气管损伤)；泡沫样血痰(肺爆震伤)•(4)休克：多见于严重的胸部损伤。胸内大出血；大量积气，特别是张力性气胸；心包腔内出血，引起急性心脏压塞•2.局部体征：损伤性质和伤情轻重(1)望诊：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动(2)触诊：皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音，严重损伤性血、气胸，可使气管和心脏移位(3)叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。(4)听诊：呼吸音减低或消失。二、诊断：•外伤史、医源性损伤(心肺复苏)病史，结合胸痛、呼吸困难、咯血和休克等临床表现，作出初步诊断•诊断性穿刺：疑有气胸、血胸、心包腔积血。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状•X线：判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸腔腔内有无积气、积血和其容量，并明确肺有无萎陷，纵隔有无移位等三、治疗：•治疗原则：–1、保证呼吸道通畅–2、保证呼吸交换–3、防治休克–4、局部伤口的处理–5、应用抗生素防治感染–6、剖胸探查手术•轻度胸部损伤：(1)镇痛和固定胸廓(2)胸部伤口：清创缝合；战伤：多不缝合，而用敷料覆盖包扎，4-7日后延期缝合(3)胸膜腔闭式引流术：较多气胸和血胸者，并抗生素防治感染。•重度胸部损伤：(1)迅速抽出或引流胸膜腔积气或/和积血：解除压迫，改善呼吸和循环功能；输血、补液，防治休克；有胸壁软化，反常呼吸运动者，局部加压包扎固定(2)开放性气胸：应及时封闭伤口(3)保证呼吸道通畅：清除口腔和上呼吸道分泌物；呼吸困难者：吸氧，气管内插管术或气管切开术（必要时），以利排痰和辅助呼吸•剖胸探查：(1)胸膜腔内进行性出血(2)经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂(3)心脏损伤(4)严重胸腹联合伤(5)胸内存留较大的异物第二节肋骨骨折•1-7肋（真肋）.•8-10肋（假肋）.•11-12肋（浮肋）.1-3肋：较少发生骨折4-7肋：最常发生骨折8-10肋：不易发生骨折。11、12肋：较少发生骨折。•病因：(1)直接暴力或钝器伤：车祸、塌方等，受力处肋骨向内骨折(2)胸部前后间接暴力：减速伤，肋骨(体)向外过度弯曲而骨折(3)咳嗽或喷嚏：(老年人)肋骨骨质疏松(4)恶性肿瘤(恶性转移病灶)，肋骨本身恶性肿瘤病理骨折直接暴力间接暴力•分类：(1)闭合性单处肋骨骨折(2)闭合性多根多处肋骨骨折(3)开放性肋骨骨折一、病理生理：•病理生理：(1)肋骨骨折，向内移位，其尖端可刺破壁层胸膜和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿、咯血或痰中带血等(2)肋骨骨折，刺破或撕裂肋间血管或胸内大血管，可引起大出血(3)连枷胸：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧胸壁局部由于失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即：吸气时软化区胸壁壁内陷，不随其余胸廓向外扩展；呼气时相反，软化区向外膨出。由于反常呼吸，甚至由于损伤面积大，两侧胸腔内压力不平衡而纵隔摆动，可引起缺氧和二氧化碳潴留，呼吸、循环衰竭•胸壁软化：多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸：吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸反常呼吸二、临床表现：(1)症状：局部疼痛、不同程度呼吸困难，有时伴休克(2)体征：局部胸壁肿胀、瘀血，反常呼吸运动(有时)，骨折处明显触压痛，可接扪及骨折断或骨磨擦感(有时)，间接胸廓挤压痛阳性(3)X线表现：肋骨骨折的部位、形状和合并症(气胸、血胸等)(4)注意：无移位的单根肋骨骨折或肋软骨骨折难以显现或不能显现，可于伤后3-6周复查X线片，则可找到骨折的证据：骨痂形成。三、诊断：(1)胸部外伤史(2)胸部疼痛，呼吸、活动及咳嗽时加重(3)呼吸困难(4)胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，并可扪及肋骨骨折断端或骨磨擦感(5)X线检查：是肋骨骨折的重要检查方法，可确诊骨折，同时可以判断有无气胸、血胸。肋软骨骨折X线检查不显示异常征象，靠临床体征诊断四、治疗：(1)闭合性单处肋骨骨折：适当止痛、胶布固定法，防止并发症，如鼓励病人咳嗽、排痰，气胸、血胸、闭式引流等。(2)闭合性多根多处肋骨骨折：①保持呼吸道通畅，充分供氧，必要时行气管切开②止痛：早期即肋间神经阻滞或静脉使用吗啡或杜冷丁，甚至连续硬膜外麻醉可使病人保持无痛状态，明显减轻因疼痛引起的呼吸限制，可一定程度改善缺氧半环胶布固定示意图1半环胶布固定示意图2肋间神经封闭示意图③防治休克：有大出血者，应积极输液输血抗休克④尽快消除反常呼吸运动：有胸壁软化者，应采用弹力绷带或多头胸带包扎固定或伤侧胸壁牵引支架固定或开胸内固定等方法，消除反常呼吸运动⑤控制性机械通气(必要时)：如果动脉血气分析PO28kPa(60mmHg)，PCO250mmHg，可考虑行气管插管，控制性机械通气布巾钳牵引法示意图胸壁外固定法示意图胸壁外固定法示意图(3)开放性肋骨骨折：①单根肋骨骨折者：胸壁伤口彻底清创修齐肋骨断端后，可一期缝合、包扎。如合并胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流术②多根多处肋骨骨折者：清创后可用不锈钢丝作内固定。术后应用抗生素，防止感染③如合并胸内脏器损伤则需要行剖胸探查术，予以妥善处理特别注意：(1)急诊手术和(或)人工机械通气应排除是否合并气胸，若有气胸，则应先行胸腔闭式引流。否则，可能导致张力性气胸发生，另外，人工机械通气过程中，应监测血气，继续注意有无气胸发生(2)肋骨骨折特别是多根多处肋骨骨折患者，伤后早期虽然可不合并血气胸，但应警惕继发渗出和继发性血气胸的发生，伤后5天左右复查胸片，以便及时对症处理小结：肋骨骨折分为：(1)闭合性单处肋骨骨折(2)闭合性多根多处肋骨骨折(3)开放性肋骨骨折临床表现：(1)症状：局部疼痛、呼吸困难，有时伴休克(2)体征：局部胸壁肿胀、瘀血，反常呼吸运动，骨折处明显触压痛，扪及骨折断或骨磨擦感，间接胸廓挤压痛阳性(3)X线表现：肋骨骨折的部位、形状和合并症(气胸、血胸等)小结：治疗原则：(1)闭合性单处肋骨骨折：适当止痛、固定，防止并发症(2)闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、防治休克、尽快消除反常呼吸运动、控制性机械通气(3)开放性单根肋骨骨折：清创缝合，伴合并症时加胸腔闭式引流(4)开放性多根多处肋骨骨折：清创后用不锈钢丝作内固定。术后防止感染第三节气胸•分类：(1)依据胸膜腔是否与外界相通，以及胸膜腔内压力的改变，气胸可分为：①闭合性气胸②开往性气胸③张力性气胸(2)根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为：①小量气胸：肺萎陷30%②中量气胸：肺萎陷30%-50%③大量气胸：肺萎陷50%一、闭合性气胸•定义：•气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸•病因：•多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致特点：进后即闭病理生理：(1)小量：能较好的耐受而不出现呼吸困难(2)大量：a.一侧全肺的萎陷，如健侧肺功能尚佳也不会危及病人生命，但有严重的呼吸困难，病人活动明显受限b.通气功能减低c.萎陷肺内自右向左的分流为造成缺氧的主要原因（通气血流比值下降），但因萎陷肺内的血管阻力增加，血流明显减少，所造成的缺氧仍可代偿临床表现与诊断：(1)小量：可无明显的呼吸与循环功能紊乱，中量或大量气胸最常见的症状是胸痛及气促(2)体查：气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失(3)胸片：重要手段，中量或大量气胸诊断多无困难，少量气胸容易漏诊(4)胸腔穿刺：不仅有助于诊断，而且也是重要的治疗手段治疗：取决于气胸的量、肺萎陷的程度、呼吸症状的严重性和有无合并伤等(1)小量：一般无需特别治疗，气体可于1-2周内逐渐自行吸收，萎陷的肺随之而复胀，胸膜腔内的压力亦逐渐恢复正常(2)中量或大量：需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染二、开放性气胸•定义：•胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸•病因：•刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口特点:进出自如病理生理：(1)纵隔移向健侧，健侧肺扩张因而也受限。(2)纵隔扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧。纵隔摆动刺激纵隔及肺门神经丛，可加重或引起胸膜肺休克开放性气胸的纵膈扑动、残气对流•(3)残气对流(亦称摆动气)，加重了缺氧。吸气时将伤侧肺内的残气吸入健侧肺内，呼气时健肺从气管排出部分残气的同时，也有不少残气被送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动。这部分残气二氧化碳含量高，影响气体交换，加重了缺氧。(4)因胸膜腔失去正常负压，以及因纵隔摆动引起心脏大血管移位，影响静脉回流，可导致循环功能紊乱。(5)通过胸壁伤口，使大量液体散失，还可通过伤口带入大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，都有增加感染的机会，后期易并发脓胸临床表现及诊断：(1)气促、烦躁不安、严重呼吸困难和紫绀，以致休克。胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声(2)体征：气管、心脏明显向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓者，听诊呼吸音减弱或消失。(3)X线：伤侧肺明显萎陷，胸腔积气，气管和心脏等纵隔器官移位治疗：急救处理(1)立即封堵伤口：用无菌敷料如凡士林纱布(或多层清洁布块)加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸(2)胸膜腔穿刺，抽气减压，以暂时缓解呼吸困难治疗：进一步处理(1)首先抢救休克，给予输血、补液及给氧(2)待休克好转后行清创，缝闭胸壁伤口。并作胸膜腔闭式引流术(3)剖胸探查：疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者(4)防止感染：咳嗽排痰，早期活动，促使肺及早复胀，抗生素应用三、张力性气胸（高压性气胸）•定义：•伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸•病因：1).肺较大、较深的裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂肺大泡肺裂伤支气管断裂•特点:只进不出病理生理：(1)单向活瓣：当吸气时空气推开创口活瓣进入胸膜腔。呼气时活瓣闭合，空气不排出(2)如此反复，胸膜腔内空气不断增多，压力不断增高，高度压缩