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脓胸定义脓胸（empyema）是指胸膜腔内发生的化脓性感染，脓液积聚于胸膜腔内。病因致病菌1、以肺炎球菌、链球菌多见。2、葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。3、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，亦较增多。4、厌氧菌感染，引发腐败性脓胸。致病菌来源1、多来自肺内感染灶，2、少数来自胸内和纵隔内其他脏器，3、少数身体其他部位病灶。致病菌进入胸膜腔的途径①直接侵入：由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；②经淋巴途径侵入：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；③血源性播散侵入：在全身败血症或脓毒血症时。分类1、脓胸按病理发展过程，可分为急性和慢性；2、按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；3、按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。急性期病理过程1、胸水渗出：a.感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。b.脓液由浆液性渐转为脓性。c.压缩性肺不张；d.肺易复张。(脓液组成：是由炎性细胞和纤维蛋白组成。)2、纤维蛋白沉积：纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。a.肺膨胀受到限制，b.脓液有局限化趋势---有包裹趋势。慢性期基本病理过程1.纤维板形成：a.厚而致密的纤维板1—2cm；b.“限制性”肺不张；c.肺不易复张。2.脓腔形成：纤维板围成脓腔。可以是全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。脓腔内的脓液有沉淀物和肉芽组织。慢性脓胸(临床和病理)的特征1、增厚的纤维板。2、脓腔和脓液稠厚。3、肋间隙变窄，胸廓塌陷。4、纵隔向患侧移位。5、限制性肺不张、肺、胸廓活动受限。6、脓腔感染不能控制。7、部分病人有杵状指（趾）。严重影响呼吸功能。脓腔感染不能控制。a.全身情况差；b.纤维板血运差；c.细菌耐药。急性脓胸(临床和病理)的特征1、无增厚的纤维板。2、脓腔正在形成和脓液稀薄。3、肋间隙不窄，胸廓无塌陷。4、纵隔向健侧移位。5、压缩性肺不张、胸廓活动不受限。6、脓腔感染较易控制。7、病人无杵状指（趾）。影响呼吸功能。脓胸病理改变有不同阶段之分，但并无明确界限，临床表现也不一致。综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。临床上脓胸有各种名称：1、全脓胸。2、局限性或包裹性脓胸。3、多房性脓胸。4、脓气胸。5、自溃性脓胸或外穿性脓胸。全脓胸少量脓胸中量脓胸脓气病因1.肺脓肿空洞破裂2.支气管胸膜瘘3.食管胸膜瘘第一节急性脓胸临床表现症状:1.常有高热、胸痛、呼吸急促、脉快、食欲不振、全身乏力征象。2.胸闷、咳嗽、咳痰症状。3.发绀和休克。体检:患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查1、少量、中量、大量积液的阴影，纵隔向健侧移位。2、肺内病变的阴影。3、脓气胸的阴影。应怀疑有气管、或食管瘘。4、局限性或包裹性脓胸的阴影。超声波检查能明确a、范围(全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。)b、脓液稀稠c、定位有助于脓胸诊断和穿刺。胸腔穿刺可诊断脓胸。抽得脓液，首先a、观察外观性状，质地稀稠，有无臭味。b、涂片镜检，c、细菌培养及药敏试验。诊断1、临床表现2、血常规检查(白细胞增高等)3、胸部X线检查4、超声波检查5、胸腔穿刺治疗急性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②彻底排净脓液；③使肺复张。急性脓胸的治疗原则：①有效抗生素；②彻底排净脓液，③控制原发感染；④全身支持治疗。1、有效抗生素a.静脉IV给药分次给药(q_h)b.联合用药c.药敏试验2、排净脓液的方法1、胸膜腔穿刺，早期反复进行，并向胸膜腔内注入抗生素。2、胸膜腔闭式引流术。胸膜腔闭式引流术指征1、脓液稠厚不易抽出。2、经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善。3、疑有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。闭式引流术的方法1、肋间插管法，2、肋床插管法。脓胸闭式引流3、控制原发感染膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；化脓性骨炎。气管、或食管瘘4、全身支持治疗输血、血浆、COAA、脂肪乳、多种维生素。抗生素灌注冲洗a.上细下粗两根闭式引流管；b.单根闭式引流管；c.抗生素；d.碘伏。治疗后的转归a.脓腔逐渐闭合---治愈。b.早行胸腔扩清及纤维膜剥除术---手术治疗。c.成为慢性脓胸。第二节慢性脓胸病因①急性脓胸就诊过迟；②急性脓胸处理不当；③脓腔内有异物存留；④合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。临床表现1、常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。2、有时气促、咳嗽、咯脓痰等症状。3、体检及胸片均可见前述病理特征。4、引流口瘢痕或瘘管。诊断1、根据病史、体检和X线胸片，诊断慢性脓胸并不困难。2、超声检查。3、胸腔穿刺。4、脓腔造影或瘘管造影(可明确脓腔范围和部位，若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。)5、美蓝试验。治疗慢性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②消灭脓腔；③使肺复张。慢性脓胸的治疗原则①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；②消灭致病原因；③消灭脓腔；④使肺复张，最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。消灭致病原因①就诊过迟；②处理不当；③脓腔内有异物存留；④支气管或食管瘘；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；⑤特殊病原菌存在，常用手术有以下几种①改进引流；②胸膜纤维板剥除术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。各有其适应证，有时又要综合应用。1、改进引流手术方法：a、重新插管。b、换粗引流管。c、改变引流部位。结果：a、痊愈；b、减轻中毒症状，缩小脓腔，为根治手术创造有利条件。2、胸膜纤维板剥除术是较为理想的手术，手术目的：①控制感染；②消灭脓腔；③使肺复张；最大限度地恢复肺功能。手术指征：a.病程短b.肺内没有广泛病灶者。手术方法：剥除脓腔壁和脏胸膜上的纤维板，脓胸纤维板剥脱术手术时机：尽早手术。宁早勿晚。因成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大。过早本可简单的方法：胸膜腔闭式引流术、抗生素灌注冲洗治愈，坫加了病人痛苦费用；过晚手术效果不好：肺膨胀不全、长期漏气渗血。纤维板剥除术禁忌1、肺被压缩时间过久，肺组织纤维化不能复张；2、肺内有广泛病变，如结核性空洞或支气管扩张等。3、胸廓成形术(没有办法的办法、致残)手术目的：①控制感染；②消灭脓腔；手术指征：病程长但肺内没有广泛病灶者手术方法：是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷。a.一次广泛手术，b.分期手术，间隔期约3周左右。4、胸膜肺切除术(没有办法的办法、致残)手术目的：消除病灶。手术指征：a、合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损b、伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘。手术方法：纤维板剥除术加病肺切除术一次完成但这手术术技术要求高、难度大、出血多、创伤重、必须严格掌握适应证。否则手术死亡率高，并发症多。谢谢