第二十单元直肠肛管疾病

第二十单元直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。协和习题2．肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部2．答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N[真题]4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配答案：D解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4．关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上由直肠上，下动脉供应C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4．答案；E协和习题5．直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是A齿线上的直肠有神经反射弧B齿状状线上的直肠易受感染C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异D齿状线、肛管容易受伤E齿状线下是外括约肌所在部位5．答案；C（二）直肠肛管周围间隙1.肛提肌以上的间隙①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。第二节检查方法一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。[真题]19．直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的(2005)A．40％～49％B．50％～59％C．60％～69％D．70％～79％E．80％～89％答案:D(2005)解析：据统计75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是A.直肠指检B.乙状结肠镜检查C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠E.B型超声检查协和习题32．门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查A粪便常规检查BX线钡剂灌肠检查C直肠指检DX线钡餐检查E直肠乙状结肠镜检查32．答案；C协和习题37．男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是Ax线钡剂灌肠检查B直肠指诊C纤维光束结肠镜检查D乙状结肠镜检查E常规体检及化验37．答案；B协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查Ax线钡剂灌肠B肛镜检查C直肠指诊D乙状结肠镜检查E便常规检查41．答案；C2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。【ZL】7．直肠肛管检查的常用体位不包括A.左侧卧位B.右侧卧位C.胸膝位D．截石位E.蹲位【ZL】12ABCDE协和习题7．直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的A胸膝位B截石位C蹲位D右侧卧位E左侧卧位7．答案；D二、特殊检查方法1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）[真题]16．女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是(2003)A．B超B．CTC．CEAD．直肠指诊、结肠镜E．大便潜血试验答案：D(2003)解析：大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。3.影像学检查（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。第三节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等二、主要症状诊断与治疗（一）肛裂1.诊断典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。[真题]1ADCDE答案：C解析：肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。[真题]9．肛裂“三联征”是指(2002,2003)A．内痔、外痔、肛裂B．肛裂、内痔、前哨痔C．内痔、外痔、前哨痔D．肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大E．肛裂、外痔、前哨痔答案：D(2002,2003)解析：肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”。[真题]11．女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是(2002)A．内痔B．外痔C．直肠癌D．肛瘘E．肛裂答案：E(2002)解析：据疼痛、便秘和出血可诊断。协和习题10．肛裂常发生在肛管的A前正中位B后正中位C左侧D右前位E右后位l0．答案；B协和习题11．大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有A肛管直肠周围脓肿B直肠息肉C肛裂D混合痔E血栓性外痔11．答案；C协和习题12肛裂的临床症状为A脓血便，疼痛，肛门痉挛B疼痛，便秘，出血C里急后重，疼痛D肛门持续痉挛，大量出血E肛门烧灼痛，黑便，便秘l2．答案；B协和习题13．肛裂最突出的表现是A排便时和便后肛门剧烈疼痛B经常便秘C排便时粪便表面有血迹D便后鲜血滴出E肛门瘙痒l3．答案；A（二）直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。协和习题15．肛管直肠周围脓肿最多见的是A肛门旁皮下脓肿B坐骨肛管间隙脓肿C直肠后间隙脓肿D骨盆直肠间隙脓肿E直肠粘膜下脓肿l5．答案；A2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。协和习题38．男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难5天。畏寒，高热，肛门外观无异常，直肠指检：肛管左侧局限性隆起，压痛明显，可诊断为A骨盆直肠间隙脓肿B肠后间隙脓肿C坐骨肛管间隙脓肿D前列腺脓肿E直肠粘膜下脓肿38．答案；C3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。4.治疗：非手术治疗——联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗——诊断一旦明确，需手术切开引流。协和习题16．坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征A体温升高B白细胞数升高C局部有波动D局部发红，触痛明显E伴有排尿困难l6．答案；C（三）肛瘘1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗