第二十章颈部疾病.

第二十章颈部疾病河南职工医学院外科教研室王李元第一节甲状腺外科解剖和生理•解剖：•甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央峡部和左右两个侧叶构成•峡部一般位于第2-4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环；有人可达到胸骨上窝甚至胸骨柄后方，称胸骨后甲状腺•甲状腺由两层被膜包裹：内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连；外层被膜称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接•两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺•成人甲状腺约重30g；正常情况下不易看到或摸到甲状腺•甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，故在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动血液供应：•非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉•甲状腺上动脉——颈外动脉的第一支•甲状腺下动脉——锁骨下动脉•甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干•上干伴行甲状腺上动脉——颈内静脉•中干常单行——流入颈内静脉•下干数目较多，在气管前流入无名静脉。甲状腺下动脉与喉返神经的关系甲状腺静脉甲状腺的淋巴：•甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结•气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴神经：•喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间•喉上神经：亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张•因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经被膜：外科被膜固有被膜血管：上动脉下动脉中静脉神经：喉上神经喉返神经甲状腺的功能：•甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能•甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，1：9•T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍甲状腺激素的主要作用：•1）增加全身组织细胞的氧耗量及热量的产生；•2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；•3）促进人体的生长发育及组织分化•甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调节和控制•而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响•维持下丘脑——垂体前叶——甲状腺之间的生理上动态平衡颈部的分区：颌下三角颈前三角区颏下三角颈动脉三角颈前部肌三角锁骨上三角颈后三角区枕三角颈后部TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖第二节单纯性甲状腺肿•病因：•1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter)•2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）•3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物•病理：•弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→囊肿、纤维化、钙化临床表现：1、腺体增大：弥漫性增大，结节或囊肿2、压迫症状：气管：单侧——移位；两侧——气管变窄——气管软化——呼吸困难压迫食道——吞咽困难压迫神经——声音嘶哑或霍纳综合征压迫血管——血液回流障碍治疗：•1、青春期，妊娠期：多食含碘食物•2、20岁，弥漫性单纯性甲状腺肿：口服小剂量甲状腺素片（30-60mg，2-3次/日），半年一疗程•3、手术治疗：•1、压迫症状•2、胸骨后甲状腺肿•3、巨大甲状腺肿•4、结节性甲状腺肿继发亢进•5、结节性甲状腺肿疑有恶变者第三节甲状腺功能亢进的外科治疗：•定义：是由各种原因引起正常甲状腺素分泌的反馈控制失调，体循环血中甲状腺素异常增多而出现的全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。•类型：•原发性甲亢：20~40岁，女性，腺体弥漫性肿大、对称，常伴突眼——最常见•继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，两侧不对称，不突眼，易出现心脏并发症•高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节手术适应证：•①中度以上原发性甲亢，经系统药物治疗或放射碘治疗后复发者；•②继发性甲亢；•③高功能腺瘤；•④腺体较大，有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿；•⑤疑有恶变者；药物后复发者•⑥妊娠早期（6个月以内）甲亢，并有以上指征之一者。手术禁忌证：•①青少年患者，症状轻；•②老年病人或有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。•甲状腺大部切除术：•切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺术前准备：•特别强调作好充分的术前准备，包括：•1、检查基础代谢率（BMR）：•BMR控制至+20%以下•BMR=（脉率+脉压）–111（晨起）正常：±10%轻度：+20~30%中度：+30%~60重度：60%•2、测T3、T4，原则上要降至正常；甲亢：T3正常4倍、T4正常2.5倍•3、颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；•4、心电图检查；•5、测定血清钙和磷；•6、必要时作喉镜检查，了解声带活动情况；•7、服用硫氧嘧啶类药物至甲亢基本控制，再开始服用碘剂。碘剂服用方法：•复方碘化甲溶液（芦戈氏液），每日3次，每次5滴，依次逐日增加滴数，至15滴为止并维持至手术；•碘剂的作用：•1、抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状；•2、减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。强调：•碘剂只能抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成•停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状出现并更加重•不准备手术的病人不应用碘剂•药物准备：①硫氧嘧啶类药物+碘剂②开始即用碘剂③碘剂+心得安完成术前准备的指标：•1、病人情绪稳定；•2、P90次/分；•3、基础代谢率（BMR）在+20%以下；•4、睡眠质量好且用药治疗后体重增加。术中注意事项：•手术方式：甲状腺大部分切除术。•切除腺体以80%-90%为宜，即每侧残叶约为患者拇指末节大小切除过多——甲低切除过少——可能术后复发术中注意保留腺体基底背面包膜，防止神经及甲状旁腺损伤术后处理：•严格观察R、P、T、BP、伤口引流和渗血情况；•床头备气管切开包；•继续口服复方碘溶液，由每次15滴每日3次开始，每日每次递减1滴，直至每次3滴止，共服2周左右。术后并发症的防治：•1、呼吸困难：•最多发、最危险的并发症。•原因：1、出血及血肿压迫2、喉头水肿3、气管塌陷4、双侧喉返神经损伤处理：气管插管、切开清除血肿激素治疗喉头水肿•2、甲状腺危象：多在术后48小时内发生•原因：术前准备不足，手术适应证选择不当•临床表现：高热，心率增快，血压增高、烦躁或昏迷，个别有恶心、呕吐，水泻，休克•预防：术前控制心率、基础代谢率•甲状腺危象的治疗：•①降温：物理或药物•②吸氧及对症处理高血压•③碘剂：复方碘化钾溶液10ml，稀释于500ml葡萄糖液中静脉滴注•④激素：地塞米松30-50mg/日，分次静脉滴注•⑤镇静剂：冬眠疗法（杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）•⑥大量葡萄糖溶液•3、喉上神经损伤：损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有误咽•预防措施：分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极•4、喉返神经损伤：永久、暂时；后者经治疗多数半年内可恢复•一侧损伤：声嘶或发音困难；两侧损伤可出现呼吸困难甚至窒息•预防措施：术中注意保护腺体后基底膜部分的完整，甲状腺残面缝合是不能过深，防止缝扎喉返神经•5、甲状旁腺损伤：甲状旁腺被切除、挫伤、或挤压伤后，都可在术后出现功能低下•临床表现：口唇麻木、四肢抽搐•处理：主要是补钙和维生素D；术中发现甲状旁腺被切除，立即植入胸锁乳突肌内，有一定的治疗效果第五节甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤和囊肿：•最常见的甲状腺良性肿瘤，多发生于中青年妇女•按形态分为：滤泡状和乳头状囊性腺瘤，后者少见，不易与乳头状腺癌区别•临床表现：•颈部圆形或椭圆形结节，多单发、质稍硬、边缘清、无压痛，表面光滑，随吞咽上下移动•大部分病人无自觉症状，无意中发现颈部肿块，生长缓慢，腺瘤囊内出血，可在短期内迅速增大，局部有疼痛•短期内进行性肿大，质地硬，活动受限并有声嘶，考虑恶变•恶变率10%，高功能腺瘤合并甲亢的发生率20%•治疗：早期手术，患侧甲状腺大部切除或部分切除，以防恶变和甲亢，送病理检查二、甲状腺癌：•甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%病理：•1、乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性，早有颈淋巴结转移，预后好•2、滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶性，增长快，易侵犯血管，相当部分病人经血液到达肺、肝、骨、脑，淋巴转移占10%，预后欠佳•3、未分化癌：15%，多见老年人，高度恶性，发展迅速，约50%早期局部淋巴结转移，侵犯神经、气管、食管，常经血液转移至肺、骨等处，平均3-6个月存活期，一年生存率15%以下•4、髓样癌：少见，5%-7%，中度恶性，有明显的家族史，早期淋巴转移，可血行转移到肺临床表现：•无意中或普查发现颈部肿块，质硬、固定、表面不光滑是其共同表现•增长较快，压迫症状（声嘶、呼吸吞咽困难，交感神经受压——霍纳综合征•体检：肿块、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬•131I扫描：冷结节诊断：•甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差颈淋巴结肿大，伴有压迫症状——怀疑•存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速——考虑•辅助检查：B超，甲状腺核素扫描，细针穿刺细胞学检查，术中病理学冰冻切片检查等治疗：•首选手术治疗•术后辅助性治疗：放射性131I治疗、外部放射治疗、内分泌治疗•肿瘤局限于一侧腺体——作患侧全切+峡部全切，对侧腺体大部切除术•有淋巴结转移——作保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术•术后辅助治疗术后辅助治疗：•1、乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，抑制促甲状腺素（TSH）产生，有控制复发作用•2、滤泡状腺癌使用131I治疗；对原发癌、局部复发癌和远处转移灶均有作用•3、甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手术的彻底性•4、未分化癌只要肿块不很大，活动度好，也作手术切除，术后加放疗。如已有淋巴结转移，作颈部淋巴清扫术第七节颈部肿块一、颈部肿物的鉴别诊断：恶性肿瘤甲状腺疾病及炎症先天性疾病良性肿瘤•非甲状腺肿块甲状腺肿块•非甲状腺肿块中肿瘤占多数•肿瘤中转移性原发性占颈部肿块1/3中西无颈部肿块常见疾病：（一）肿瘤：•1、原发性肿瘤：•良性：甲状腺瘤、腮腺瘤、舌下囊肿和血管瘤•恶性：甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌•2、转移性肿瘤：•原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳腺、胃肠等处（二）炎症：•急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等（三）先天性畸形：•甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等诊断：•颈部肿块易发现，但明确性质和寻找原发病灶常非易事•根据部位、病史、临床表现和必要辅助检查，进行综合分析——作出正确诊断•1、病史：肿物出现时间、生长速度、局部和全身症状•儿童生长缓慢的肿物——畸形•肿物仅数天，伴有感染症状——炎症•无痛性肿物，进行性生长——肿瘤•2、体格检查：•（1）局部检查：•恶性：多无意发现、生长快、质硬、活动差、不光滑，患者年龄较大•良性：表面光滑、活动度好、生长缓慢，年轻多见•炎症性肿物：红肿热痛的表现，有波动感——脓肿•颈动脉瘤肿块——扩张性搏动、震颤•甲状腺肿块——随吞咽上、下活动•甲状腺舌管囊肿——颈部中线，随伸舌上、下活动•（2）辅助检查：•细针穿刺——细胞学检查，搏动性禁忌•B超、CT检查——全面了解肿物性质、大小及与邻近组织关系•胸部X线——排除与颈部相关的胸部疾病•X线胃肠道钡餐造影——排除与颈部肿物相关的胃肠道疾病•颈动脉造影——有助于颈动脉瘤诊断二、常见的颈部肿块：（一）慢性淋巴结炎：•常见，多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶•肿大淋巴结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有压痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般无全身症状•找到