第三节消化科一、消化性溃疡患者的护理【知识要点】1.了解消化性溃疡与幽门螺杆菌(HP)感染的关系。2.熟悉消化性溃瘍患者的饮食原则与治疗方法。3.掌握消化性溃瘍患者的疼痛特点。4.掌握消化性溃瘍患者的并发症的观察与护理。5.掌握常见的消化性溃瘍患者的病情变化时应急处理。【案例分析】患者,男性,34岁,因黑便3日伴呕血一次入院。入院后又解柏油样便7〜8次,伴头晕、心慌、全身大汗,急查血提示:血红蛋白87g/L,白细胞15.1X10VL,中性粒细胞82.2%。肝功能示:正常。凝血示:纤维蛋白原1.3g/L;有吸烟史10余年,每日约半包,平常睡眠差,生活无规律,近5年多次夜间胃痛,进食后好转,由于害怕做胃镜而没有明确,只用一些胃药治疗。入院查体:T36.8°C,P104次/分,R25次/分,BP96/60mmHg,病程中有头昏乏力;入院第二日胃镜检查提示,十二指肠球部溃疡伴出血。夜间患者出现发热,体温达39.4°C,心率110次/分,血常规示:白细胞计数11.9X10VL,血红蛋白56g/L。医嘱予吲哚美辛0.5枚纳肛,30分钟后患者大汗淋漓,体温为37.5°C,1小时后体温为36°C。入院第五日,患者出院。^选择题1.患者上述病史中,现存的主要护理问题有哪些?(ABCD)A.循环血容量不足的危险B.知识缺乏C.活动无耐力D.睡眠形态紊乱E.舒适的改变——疼痛2.该患者出现伴头晕、心慌、冷汗,提示出血量至少在:(B)A.250〜400mlB.400〜500ml以上C.1000ml以上D.250ml以内E.血容量的20%以上3.患者人院第二日,夜间出现发热,体温达39.4°C,心率110次/分,查血常规示:白细胞计数11.9X10VL,血红蛋白56g/L,无呕血,值班医师予吲哚美辛0.5枚纳肛,30分钟后体温恢复正常。该患者降温过程最需要注意的是:(C)A.肠道内积血吸收合并感染所致发热B.给予温凉的米汤C.降温过程中血压的变化D.给予补液、消炎E.不必处理4.患者在病程第5天,除了略感乏力、查体贫血貌外余无特殊,根据患者症状和体征考虑出血已停止,此时健康教育内容有:(ABCDE)A.定时规律饮食,少量多餐B.面食为主C.忌酸辣、油煎等机械性刺激食物D.牛奶不易多用,脱脂牛奶较好E.戒烟5.此患者HP检查阳性,关于HP的叙述正确的是:(ABCE)A.根除HP治疗方案:一种PPI加2种抗生素,疗程持续7〜14天B.HP感染是消化性溃瘍发病的主要病因C.根除HP治疗后复査的首选方法是13C或14C尿素酶呼气试验D.只用1周E.易复发6.关于消化性溃疡患者疼痛特点描述正确的是:(ABCDE)A.十二指肠球部的溃疡疼痛多为夜间痛B.十二指肠球部的溃疡疼痛为疼痛一进食一缓解C.胃溃疡的疼痛为进食一疼痛一缓解D.进食或止酸药能有效缓解胃溃瘍的疼痛E.疼痛性质和规律发生变化往往提示有并发症发生7.该患者准备出院前一天,血红蛋白58.0g/L,患者起床时的护理措施错误的是:(B)A.观察有无头昏、心悸、气促等症状B.有症状者休息片刻继续起床C.逐步抬高床头至床上坐起,无症状后再下床D.加强巡视,及时提供生活帮助E.监测外周血象,根据结果指导患者活动简述题8.该患者经过止血抑酸治疗后,出血停止,但是上腹部饱胀不适,疼痛加重,以餐后多见,反复呕吐,患者可能出现什么问题?还有什么临床症状可支持你的判断?答:该患者有可能出现了消化性溃疡的并发症幽门梗阻。大量反复呕吐,呕吐物性状为酸腐味的宿食,呕吐后疼痛可能缓解,体检时上腹饱胀和逆蠕动的胃型,清晨空腹时检査胃内有振水音以及抽出胃液量大于200ml是幽门梗阻的特征性表现。思考题9.患者近两天来生命体征平稳,仅主诉稍有头晕、乏力,给予I级护理,流质饮食,下午4:30分下床活动后突感心慌,冷汗,黑矇,应如何处理?答:①考虑患者是否有消化道出血的可能,立即让患者卧床休息,监测血压、脉搏、呼吸;建立静脉通道;汇报医生作进一步的检査;同时做好患者心理疏导,观察患者有无再出血的其他先兆症状,如冷汗、恶心、呕吐等。②考虑患者有无低血糖的可能,立即让患者卧床休息,监测血压、脉搏、呼吸;监测血糖,建立静脉通道;如果血糖低,可予50%高渗葡萄糖液口服或静脉注射。二、肝硬化患者的护理【知识要点】1.熟悉肝硬化患者的出院指导的内容和方法。2.熟悉肝硬化患者腹水形式的机理。3.掌握肝硬化患者腹水的治疗方法及腹水的症状护理。4.掌握肝硬化伴消化道出血的内镜治疗术后护理。5.掌握肝硬化患者的常见并发症的观察与护理。【案例分析】患者,男性,71岁,1个月前因进食油炸食物后出现间断黑便伴呕血,量不多,伴头晕、乏力,昨日再次呕血2次,以肝硬化伴消化道出血而急诊入院,既往有“乙型肝炎”病史6年,诊断为“肝硬化”病史5年;过去有过2次类似的消化道出血史,平车推入病房,入院当时:T37.3°C,F100次/分,R24次/分,BP90/64mmHg,神志清,精神萎,贫血貌,结膜苍白,腹围97cm,肠鸣音亢进6次/分,双下肢指凹性水肿,血常规检查示,白细胞计数3.1X10VL、红细胞计数1.59X1012/L、血红蛋白49g/L,血小板计数37X109/L,评估病情后准备行急诊胃镜检查,必要时行静脉套扎及组织胶注射治疗。患者担心治疗失败,出血不能控制。治疗过程中血红蛋白的变化过程为从58.2g/L→49g/L→74g/L;白蛋白22g/L→27.9g/L→35.0g/L;患者24小时尿量从930ml→1000ml→1999ml。选择题1.从该患者入院查体和血常规检查的数据,此时责任护士应该考虑到:(ABCDE)A.患者出血可能没有停止B.密切关注生命体征变化,特别是血压的变化C.迅速建立2条静脉通路,快速补液D.嘱患者绝对卧床休息E.通知医生,配血型,紧急联系内镜室做好急诊内镜治疗准备2.该患者入院后立即送内镜中心行急诊内镜,内镜提示活动性出血,静脉曲张分级为F3,随即予以食管静脉曲张套扎10环,胃底静脉曲张组织胶注射3支,止血成功,30分钟后返回病房,回室后护理措施错误的是:(D)A.绝对卧床休息B.禁饮食24小时,24小时后根据病情决定C.避免感冒、受凉、咳嗽、用力大便等增加腹内压的动作D.告知患者1个月后复查胃镜E.套扎环提前脱落是静脉套扎术后出血最常见的原因3.该肝硬化患者有两次消化道出血的经历,你认为该患者在出院指导时应强调哪些方面?(ABCDE)A.避免劳累B.避免增加腹内压的动作C.避免感冒、受凉D.避免粗植、剌激性的饮食E.饮食应该清淡一些,少吃钠盐、味精、腌制品等4.该患者人院第二天诉全身乏力,有胸闷、心慌,无头晕、晕厥,24小时入量3560ml,尿量共930ml,腹部膨隆,叩诊移动性浊音阳性,双下肢指凹性水肿,腹围98cm,患者此时护理措施正确的是:(ABCDE)A.取半坐卧位,使膈肌下降缓解呼吸困难B.观察腹水消长情况,定时测量并准确记录24小时尿量、腹围、体重C.做好皮肤护理,特别是身体低垂部位D.嘱患者清淡低盐饮食E.观察患者电解质情况5.患者人院第三天,腹水较多,蛙状腹,24小时尿量在1000ml左右,总胆红素44.6Mmol/L,血浆白蛋白27.9g/L,凝血酶原时间延长0.8秒,Child-Pugh评分为9分,为B级,下列腹水的治疗方法错误的是:(E)A.给予螺内酯、呋塞米口服利尿B.输注人体白蛋白或血浆C.腹水严重时放腹水D.嘱患者清淡低盐饮食E.禁止喝水6.肝硬化患者的治疗及护理下列正确的是:(ABCD)A.低盐饮食,每天盐的摄人1.2〜2.0g/d,进水量1000ml左右B.低盐饮食,每天钠的摄人500〜800mg/d,进水量1000m左右C.优质高蛋白饮食D.排钾利尿剂与保钾利尿剂联合使用E.尽量多用保肝药治疗7.肝硬化患者腹水的治疗过程中,使用利尿剂时,下列措施错误的是:(D)A.注意维持水电解质和酸碱平衡B.利尿速度不宜过快,体重减轻一般不超过0.5kg/dC.注意记录24小时尿量D.利尿速度要快,迅速缓解腹胀、水肿症状E.利尿速度不宜过快,有下肢水胂者体重减轻一般不超过1kg/d简述题8.患者行PETCT检査提示:门静脉主干、脾静脉增粗,考虑癌栓形成,准备出院的前1天,午间休息起床后,突然感到上腹部剧烈疼痛,向全腹部扩展,伴头晕、心慌、大汗淋漓,患者可能出现什么并发症?答:患者可能出现了原发性肝癌所致癌结节破裂出血。9.出血停止后,患者3天以上未解大便,有便意感,此时护理上如何指导解决这个问题?肝硬化患者为什么保持大便通畅、预防便秘?答:首先考虑用口服杜密克等乳果糖类的药物解除便秘,或用开塞露20ml肛门低压灌肠进行通便,切勿用力大便,以防诱发出血。肝硬化患者保持大便通畅意义重大:①可以预防肝性脑病的发生。②可以预防由于便秘用力排便致使腹内压增加而诱发消化道大出血。思考题10.患者经过治疗后,血浆白蛋白达到35.0g/L,双下肢指凹性水肿不明显,尿量每天保持在2000ml左右,腹水征改善不明显,这些说明什么?腹水的产生机理有哪些?答:(1)患者有大量腹水,双下肢水肿不明显,且生化检査示白蛋白35g/L,考虑患者的腹水可能不仅仅与低蛋白血症有关,门脉高压对腹水的形成影响更大。(2)腹水形成的机理:①门静脉压力增高;②低清蛋白血症(30g/L);③肝淋巴液生成过多;④抗利尿激素及醛固酮增多;⑤肾脏血流的减少导致肾小球滤过率下降。11.患者入院第四天,入量1820ml,24小时尿量共3450ml,生化检査示血糖28.72mmol/L,随机血糖26mmol/L,尿糖++++,内分泌会诊予患者查7段血糖,予胰岛素5U/h持续泵人控制血糖,夜间突然大汗,头晕,心慌,此时你正值夜班,首先考虑什么?答:①首先考虑有低血糖的可能,予以立即手指血监测血糖,准备高糖口服。②有消化道出血的可能,予以心电监护,快速测量血压、心率,如同时伴有血压下降、心率增快,以及肠鸣音亢进、蠕动增加等症状体征,应高度怀疑出血,按照消化道出血护理应急预案执行。三、消化道出血患者的护理【知识要点】1.了解肝硬化失代偿期的常见并发症。2.了解引起上消化道出血的常见病因。3.掌握肝硬化患者并发消化道出血是否停止的指征。4.掌握如何评估消化道出血患者的出血量。5.掌握肝硬化伴消化道出血患者主要的护理问题。6.熟练掌握消化道出血患者的抢救应急预案。【案例分析】患者,女性,80岁,晨起时出现心悸后跌倒,有头晕、黑矇,无意识丧失,被家人扶起后10余秒即转醒,呕吐咖啡样液体2次约400ml,伴头昏、乏力,11:00急诊以“消化道出血”入院,既往有晕厥病史约20年,肝硬化病史2年,入院予心电监护、吸氧、禁食,记24小时出入量,泮妥拉唑抑胃酸,乳酸钠林格扩容,生长抑素减少内脏血流治疗,查血常规:红细胞计数3.26X1012/L,血红蛋白107g/L,血小板计数80X109/L。14:00患者出现血压下降,最低至60/29mmHg,复查血常规:红细胞计数2.8X1012/L,血红蛋白92g/L,血小板计数63X109/L,予输血、扩容后,血压维持至90/60mmHg,生命体征平稳,患者于2012-05-03,16:56突然出现呕吐大量鲜血,伴头昏、乏力、冷汗,予以快速止血、输液、备血,提升血压,患者血压稍回升,但呕血仍不止,告病危紧急联系内镜中心,予以急诊胃镜下食管曲张静脉套扎术止血,2周后痊愈出院。选择题1.根据护理评估,患者人院前的主要护理问题有哪些?(ABC)A.活动无耐力B.血容量不足C.焦虑D.知识缺乏E.意识障碍2.患者从上午11:00人住急诊,到下午14:00,血红蛋白从107g/L变化到92g/L,说明患者出血未停,下列哪些也是反映继续出血或再出血的指标?(ABD)A.反复呕血,甚至颜色更红B.黑便次数增多,质地变稀C.肠鸣音减弱D.补液后尿量正常,但是尿素氮上升E.肝硬化患者的脾脏在出血停止后缩小3.入院第二天下午16:00心电监护显示:心率增快120次/分,询问患者有心慌、冷汗、肠蠕动加快,此时首先想到:(ABCDE)A.消化道出血