第二章外科创伤

第二章外科创伤一、创伤的并发症及其处理原则（一）创伤性休克1、定义：休克是由不同病因所引起的，以微循环障碍（休克的共同特点或说机理，包括失血、失水、神经反射）为特征的急性循环功能不全，是一种组织灌流不良状态导致组织缺氧和体内脏器损害的综合征。而创伤性休克是由于机体遭受严重创伤刺激，通过血管--神经反射，同时伴有骨折或内脏损伤而引起急性失血所致。2、发生机制：（1）创伤后的血容量减少；A、重要器官或大血管的损伤引发失血或血浆外渗。B、软组织挤压后的血浆外渗。C、弥漫性血管内凝血（DIC）致使血流障碍。（2）血流动力学紊乱；A、体内儿茶酚胺（血管活性剂）上升、小血管收缩、血液重新分布。B、细胞外液进入血管内。C、体内抗利尿激素、醛固酮增加，使肾血流减少、尿量减少。（3）组织坏死；细胞破坏，释放出酸性代谢产物和大量的钾、磷。（4）神经内分泌的紊乱；A、刺激颈动脉窦和主动脉弓的感应反射，促使脊髓内交感神经细胞活动、调节血管。B、肾上腺皮质激素分泌相对不足，影响血管平滑肌的感应性。C、产生大量组织胺、蛋白水解酶及胺类抑制血管收缩。（5）诱发代谢性酸中毒、蛋白质破坏、氮质血症、水电丢失；3、判断或诊断的依据：（1）外伤史：车祸、坠落、重击、机器绞伤、火器伤。（2）临床表现：A、意识改变：早期的烦躁、焦虑、激动；后期的淡漠、意识模糊、昏迷。B、皮肤改变：苍白、发绀、湿冷。C、心率改变：早期心率加快、后期减缓而细。D、血压改变：血压下降、收缩压小于80毫米汞柱、脉压差小于30。E、尿量改变：每时少于30毫升或无。F、呼吸改变：困难、紫绀。（3）化验依据：早期红细胞压积少于35%（失血所致）、动脉氧分压下降（血红蛋白流失），加上肾功、电解质、酸碱、激素水平的测定有利于诊断。4、救治：（1）创伤性休克的救治原则：消除创伤的不利影响、弥补机体代谢紊乱、调整机体的反应、动员机体的潜在功能。即维持和稳定重要器官功能、判断和纠正血液动力学及代谢功能的紊乱、查明和纠正导致休克的病理过程及其因素。（1）具体处理：A补充血容量；B维持酸、碱、电平衡；C使用血管活性剂（收缩心脏和血管）；D维护脏器功能；E其他辅助处理；（二）呼吸窘迫综合征1、定义：创伤性呼吸窘迫综合征是常见的创伤后并发症，以创伤后出现呼吸功能障碍，不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压，出现缺氧和二氧化碳潴留、肺顺应性降低等为特点的综合症。2、发生机制：多见于多发性骨折、肺挫伤、肺破裂、血气胸、亦可见于休克、脂肪栓塞、过量输液、感染、颅脑损伤、误吸或氧中毒等，主要以微小动脉栓塞、肺水肿、肺泡表面活性物质生成减少而致生理死腔量及分流增加。3、判断或诊断的依据：（1）表现：创伤复苏后一天到数天发生；呼吸困难、费力、无效呼吸；缺氧表现、精神及意识改变。（2）影像学检查：肺血管纹理增强、透明度降低、有斑片状阴影。（3）化验室检查：动脉血氧分压降低及二氧化碳分压升高等改变。4、救治：（1）原则：增加有功能的肺泡数。（2）具体处理：呼吸支持（通畅气道、给氧、上呼吸机）；严格控制输液量；应用大量糖皮质激素（减少渗出）；利尿及使用白蛋白（提高血浆胶体渗透压以利于排泄）；有针对性地使用抗生素（预防感染）。（三）创伤后急性肾功能衰竭1、定义：创伤性休克使肾脏不能保持内环境的平衡而产生的一种综合征，以少尿或无尿、进行性氮质血症及水、电、酸、碱代谢紊乱为表现。2、发生机制：创伤后的肾动脉强烈痉挛致使肾缺血（两小时内即可发生肾功能改变；长于三小时肾脏可发生器质性变化；长于四小时肾脏即可发生难复性损害）；弥漫性血管内凝血会加重肾衰竭；加上肾素、血管加压素、醛固酮、细胞毒素（促进肾血管的收缩）、溶血反映的作用。3、判断或诊断（主要指急性肾衰的四期表现）：（1）少尿前期或反应期：无特征性表现或被掩盖。（2）少尿或无尿期（有尿闭症之说，日尿量不足300毫升）：病后（创伤后）12—24小时后开始，轻者日尿量200—400毫升、维持3—5天；重者日尿量少于50毫升或无、维持1—2周可逐渐恢复（正常成人日尿量约1500毫升、一般不得少于500毫升）。（3）多尿期（有尿崩症之说，日尿量超过5000毫升）：少尿期过后患者的尿量会逐渐增多，多的可达日尿量10000毫升，同时伴有低血钾、钠、氯化物等，死亡的危险性大。（4）恢复期：尿量逐渐恢复正常，体质经半年可恢复。4、救治：原则上是根据不同时期采取相应的治疗手段，以最大限度或尽可能减少肾损害，从而保护肾脏功能。（1）少尿期：严格控制入水量、纠正酸中毒及高钾血症、保护肺、脑、心功能、抗感染、静脉给与高蛋白营养。（2）多尿期：继续严控入水量、防止低钠、低钾、适当增加蛋白入量。（3）恢复期：加强营养、逐渐恢复体力活动、加以锻炼、中医调理。（四）创伤后弥漫性血管内凝血1、定义：弥漫性血管内凝血是由多种原因引起获得性出血综合征，以出血（局部区域凝血因子聚集凝血而致）、栓塞（血管内凝血）、休克（重要脏器血容量供应不足）、溶血（局部区域凝血因子减少所致）为主要表现。2、发生机制：创伤导致的应激反应激活凝血系统致使凝血因素增加、血小板黏附与聚集力增强、血液呈高凝性。3、判断或诊断：（1）原发病的表现（创伤的表现即出血与凝血的表现）；（2）出血表现：注射部位的出血或瘀斑、内脏出血如便血、尿血、呕血；（3）神经系统表现：昏睡、意识恍惚、全身痉挛；（4）循环系统的表现：休克、发绀、四肢末端对称性坏死、心梗；（5）呼吸系统表现：呼吸困难、咳痰、喀血、肺栓塞或出血；（6）消化系统表现：呕血、便血、肝功受损、血清转氨酶升高；（7）实验室检查：凝血系统指标检查（血小板、纤维蛋白原）；4、救治：（1）治疗原发病；（2）改善毛细血管的血流：补液、解除血管痉挛、降低血液粘稠度、纠正酸中毒、提高血中氧分压；（3）应用抗凝剂（肝素）；（4）根据病情择期应用纤维蛋白溶解剂或抑制溶血的药物；二、骨折与脱位（一）骨折1、定义：骨折是指由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性。2、骨折形成的原因：（1）直接暴力：象打、压、抢、刀切、撞等，软组织损伤重、多为开放性、感染率高。（2）间接暴力：远离暴力作用部位导致的传导（传导性）。（3）肌肉拉力：肌肉突然猛烈收缩而拉断附着处的骨质（跟腱牵拉）。（4）积累劳损：长期、反复、轻微的外力作用所致（芭蕾舞演员的足趾关节）。3、骨折的分类：（1）依据骨折处是否与外界相通分类：闭合性骨折与开放性骨折（皮肤或粘膜破裂）。（2）依据骨折的程度及形式分类：1）完全性骨折：骨小梁的连续性全部中断、骨折端完全分离。A、横断骨折；B、斜形骨折；C、螺旋骨折；D、粉碎骨折；E、崁插骨折（长管骨干骺端坚质骨与松质骨交界处发生）；F、压缩骨折（椎骨、跟骨）；G、干骺分离。2）不完全骨折：骨小梁部分连续性中断、多无移位。A、裂缝骨折（骨裂）；B、青枝骨折（儿童多发、仅有部分骨质、骨膜被拉长、皱褶或破裂）。（3）依据骨折整复后的稳定程度分类：医学上讲就力线1）稳定骨折：复位后不易再发生移位如裂缝骨折、青枝骨折、崁插骨折、横断骨折等。2）不稳定骨折：复位后易发生移位如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。（4）依据骨折后就诊的时间分类：1）新鲜骨折：伤后2—3周内就诊者。2）陈旧骨折：伤后3周后就诊者。（5）依据受伤前骨质是否正常分类：1）外伤性骨折：纯属外力所致。2）病理性骨折：骨质原有病变如骨髓炎、结核、肿瘤（多为转移性）等。4、骨折的表现：（1）受伤史：了解暴力的大小、方向、性质、形式及作用的部位；打击物的性质、形式；受伤现场情况、受伤姿势、状态等。（2）全身情况：体温变化。（3）骨折特征：1）畸形：肢体短缩、旋转、侧凸、成角等。2）骨擦音：触摸时可感觉到。3）活动异常：出现类关节活动（异常活动）。（4）骨折的一般症状：1）疼痛和压痛。2）肿胀和瘀斑。3）功能障碍（往往由于疼痛、肌痉挛；肢体杠杆、支架作用丧失；软组织破坏等）。（5）X线检查。5、骨折的并发症：有些骨折并发症会导致生命危机，需紧急处理；有些则同骨折同时处理或骨折愈合后再作处理。（1）内脏损伤：1）肋骨骨折导致的肺损伤（出现呼吸窘迫综合症）及肋间血管破裂。2）耻骨坐骨支断裂导致尿道损伤或伤及膀胱。3）尾骨骨折伤及直肠。（2）重要动脉损伤：1）肱骨干骨折伤及肱动脉。2）股骨髁上骨折伤及腘动脉。3）锁骨骨折伤及锁骨下动脉。（3）缺血性肌痉挛（包扎、肿胀压迫）：（4）周围神经损伤：牵拉、压迫、挫伤、刺激。（5）脊髓损伤：见于脊椎骨折或脱位。（6）脂肪栓塞：见于多发骨折24—48小时内出现（骨髓脂肪进入血液）。（7）坠积性肺炎（呼吸表浅、分泌物排出困难）：见于长期卧床者。（8）褥疮：见于截瘫和严重外伤病人，发生于骨突出部位（如骶骨、股骨大粗隆、足跟部）。（9）尿道感染及结石：见于长期留置导尿管病人。（10）骨化性肌炎：或叫损伤性骨化，血肿肌化、钙化、骨化。（11）创伤性关节炎：关节面压力改变所致。（12）关节僵硬（活动受限）：活动少、循环差、肌痉挛、纤维粘连。（13）缺血性骨坏死：骨细胞缺血坏死，多见于股骨头、舟状骨、月状骨骨折。（14）迟发性畸形：见于儿童伤及骨骺影响骨发育。6、骨折的愈合（1）骨折愈合的过程：骨折愈合是一个连续的修复过程，不能截然分开，一般分为三个阶段或时期。1）炎症反应期：出血和坏死组织引发无菌性炎症反应。2）骨痂修复期：成骨细胞制造骨样组织形成内外骨痂，髓内纤维组织骨化形成腔内骨痂。3）塑型改造起：重建哈佛氏系统、新生骨破坏及吸收、通腔等。（2）骨折愈合的标准：1）骨折临床愈合的标准：A、局部无疼痛、无纵向叩击痛；B、局部无异常活动；C、X线显示骨折线模糊、连续性骨痂通过骨折线；D、解除固定后上肢可平举1千克重物持续1分钟；下肢可连续步行3分钟并不少于30步。E、连续观察两周骨折处无变化。2）骨折骨性愈合的标准：A、具备临床愈合标准的条件；B、X线显示骨小梁通过骨折线；（3）影响骨折愈合的因素：1）客观因素：A、年老体弱者修复能力低；B、解剖关系及血运情况；C、骨折严重（粉碎、骨或软组织缺失）；D、引发骨折的暴力特殊（触电）；2）主观因素：A、整复不良（断端接触不良或成角畸形）；B、牵引失当；C、固定不良或时间不足；D、不合理的早期活动；E、误用切开整复；F、金属内固定器材料不良或使用不当；G、伤口感染；7、骨折固定的原则与方法A、外固定：（1）外固定的原则：1）既要保持整复后的骨折对位，又要为功能锻炼创造条件；2）应用方向相反、数值相当的外力来对抗骨折移位；3）固定后有节制地活动，将导致移位的消极因素变为积极的因素；4）固定力不能超出肢体正常的生理适应力，应在维持生理功能的基础上使用外固定；（2）外固定的方法：1）夹板固定：适应于四肢长管状骨的闭合性骨折。可用夹板、纸压垫、布带等，采取夹板局部外固定、超关节夹板固定、固定合并骨牵引或平衡牵引等；2）穿针外固定：适应于一般的开放性或闭合性四肢长管状骨、脊椎、骨盆、关节内及其附近骨折。穿针外固定包括钢针、针座、连接杆三部分组成。3）石膏固定：适应于全身各部位骨折的固定。坚强可靠、便于搬动和护理、超关节大范围，但易导致肌肉萎缩、关节僵硬、挛缩。4）持续牵引：皮牵引适应于牵引重量较小的损伤；骨牵引适应于成人各种不稳定性骨折、开放性骨折、肢体明显肿胀或有下肢静脉曲张、周围血管疾病的患者。B、内固定：（1）内固定的原则：1）用无创技术保留骨折块和软组织血运；2）保证关节骨折的解剖复位；3）满足生物力学要求；4）争取骨折附近的肌肉、关节能早期、主动、无痛地活动。（2）内固定的方法：1）螺丝钉内固定（有皮质骨钉和松质骨钉）；2）钢板螺丝钉固定；3）髓内针固定；（3）内固定的优势及适应症：1）有利于骨折愈合：股骨颈骨折；2）有助于简化治疗：同一肢体多发性骨折、脱位；3）有利于合并血管、神经损伤的修复和皮肤缺损的修复；4）有利于减少后遗症发生的机会；5）有助于少数不适于长期卧床的患者早期离床活动；6）经保守治疗不能取得功能复位者；8、骨折各论8.1、锁骨骨折：锁骨是连接肩胛带与躯干的支架，内以胸锁关节连于