心源性哮喘和支气管哮喘鉴别诊断

“心源性哮喘”和支气管哮喘鉴别诊断2015.1.16教材：7版内科学•左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。“心源性哮喘”支气管哮喘年龄老年青年病史高血压或心脏病过敏史临床表现端坐位肺部干湿性啰音白色或粉红色泡沫痰双肺哮鸣音白色黏痰辅助检查BNP教材：7年制内科学上册急性心力衰竭重度支气管哮喘年龄较大较小心脏病史高血压、冠心病；夜间多发作哮喘、过敏史；季节性潜在心脏病有无体格检查奔马律皮肤湿冷颈静脉怒张湿啰音脉搏有力皮肤温暖无颈静脉怒张干啰音辅助检查心电图：心肌缺血或心梗BNP300心肌酶升高胸片：心脏增大，肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状，可出现克氏A线（肺淤血）心电图正常BNP100心肌酶正常胸片：肺气肿，肺纹理减少注：病史中，“既往有过心力衰竭”最为有用。《急诊内科学第三版》•kerley线是一种Ｘ线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。在肺野内呈异常线状阴影，共分三种。其中急性左心衰时可出现克氏A线。•A线由肺门向外呈放射状的线影，一般长约5cm～6cm，个别可达10cm，宽约0.5mm～1mm，较致密，多见于上肺野。见于急性左心衰。胸片对比支气管哮喘时肺部x线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的x线表现，并发肺部感染、肺不张、气胸时则出现相应的x线征象。在缓解期多无明显异常。BNP脑钠肽：心衰定量标志物•B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brainnatriureticpeptide，BNP）反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。•在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。•①BNP是HF的定量标志物；•②BNP对于诊断HF是高度准确的；•③BNP是HF最强大的预测物；•④BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP300pg/mLNTproBNP450pg/mL-病人50岁900pg/mL-病人50-75岁1800pg/mL–病人75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005NTproBNP：BNP前体，半衰期长，体外更稳定，方便检测，但对病情变化的监测不如BNP.设想一个病例：呼吸困难《协和急诊科诊疗常规》：呼吸困难设想一个病例：呼吸困难急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉红色泡沫痰，临床上很少见到。体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。病史问题，在现场不一定能及时得到确切的病史情况。气喘的急救措施•纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时面罩吸氧或上呼吸机机械通气。•改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。•茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以氨茶碱静脉点滴或静推。•糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。•气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素！•快速判明气喘原因，给予进一步处理。化验脑钠肽，心肌酶，动脉血气，胸片，心电图等等。部分药物及注意事项•茶碱类：氨茶碱。•若一时难以鉴别是心源性哮喘还是支气管哮喘，可先注射氨茶碱缓解症状后再进一步检查。《实用急诊医学第三版》•氨茶碱：增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能，抗炎。解除支气管痉挛。(7年制教材)•静脉给药主要用于危重症哮喘。•用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀释至20-40ml后缓慢静脉注射。或5%葡萄糖稀释后缓慢静脉滴注。•禁忌症：活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者。过敏者。•注意：1.定期检测茶碱浓度。2.肝肾功能不全者调整用量或延长用药间隔时间。3.可致心律失常，应监测心律，急性心梗患者慎用。•解除支气管痉挛还可用地塞米松10mg静脉注射。（7年制教材急性左心衰治疗）