第二章腹腔穿刺术

第二章腹腔穿刺术一、训练内容及时间分配（共4学时）1、简单介绍腹穿训练模型。5分钟2、结合模型讲授腹穿的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。15分钟3、观看操作视频后老师演示腹膜腔穿刺术操作步骤。30分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。20分钟5、学生分组训练，2人一组，一人为术者、一人为助手。120分钟6、小结。10分钟二、适应证1、明确腹腔积液的性质，协助诊断。2、进行诊断性或治疗性腹腔灌洗。3、腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者，放水减轻压迫症状。4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。5、经穿刺注入药物。三、禁忌证1、严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者。2、大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者。3、躁动而不能合作者。4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。四、准备工作1、操作者清洁洗手，衣帽，口罩穿戴整齐。2、器械准备：腹腔穿刺包，手套，治疗盘（络合碘，棉签，胶布，局麻药）、腹带等。3、术前告之排尿，以防穿刺损伤膀胱。五、操作步骤（以抽腹水为例）1、将模型以合适体位放置于操作台上，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。2、确定穿刺点，常用的穿刺点有：（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤；（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；（3）侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。3、消毒，用络合碘常规进行穿刺点的消毒，范围以穿刺点为中心，消毒范围直径为15cm。4、戴无菌手套，铺消毒洞巾。5、自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因逐层作局部麻醉，注入局麻药时先回抽判断是否进入血管，回抽出腹水说明进入腹腔。6、抽出麻醉针头，操作者左手固定穿刺部皮肤，右手持腹腔穿刺针并连接导管，导管的另一头接20ml或50ml注射器，或以血管钳钳夹，针以45度经麻醉处斜刺入皮肤进入皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后与腹壁呈垂直角度刺入，有突破感后进入腹腔，回抽腹水证实进入腹腔。逐管抽吸腹水。7、穿刺结束后，拔出穿刺针，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布加压固定。大量放液者需加用腹带加压包扎。六、注意事项1、放液时要密切观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等，如发生晕厥、休克应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。2、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷。3、腹水若系血性，则在吸取标本后停止放液。4、诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。5、避免在手术疤痕附近或肠袢明显处穿刺。6、诊断性腹腔穿刺者，用注射器抽吸腹腔液50～100m1，送检常规、生化、培养、涂片或脱落细胞学检查。7、急腹症行腹腔穿刺者，穿刺前病人侧卧位,有利于腹腔渗液积聚在穿刺处，以5ml或10ml注射器于左下腹或右下腹，保持轻微负压进针，若垂直于腹壁处未抽到液体，可改变针头方向指向盆腔。.进针过程中未抽到液体，则继续保持轻微负压下缓缓退针。8、以放液为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000ml。大量放腹水者需束腹带，观察血压脉率变化，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。9、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。放液前、后均应测量腹围并记录。七、课后思考题1、经左下腹部穿刺点行腹腔穿刺经过那些腹壁结构？2、诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查？3、为什么放腹水时要严格观察病情反应?4、诊断性腹腔穿刺时，穿得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血?