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妊娠诊断分期妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。早期妊娠的诊断一、症状与体征1停经雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状2.早孕反应嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3.尿频增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。4.乳房变化乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节5.妇科检查停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。二、辅助检查1.妊娠试验测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。2.超声检查B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。3.宫颈黏液检查宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），雌激素是形成羊齿状结晶。5.黄体酮试验对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。6.基础体温测定孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。中晚期妊娠的诊断体征与检查1.子宫增大子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺寸耻上子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2-3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18（15.3-21.4）24周末脐上1横指24（22.0-25.1）28周末脐上3横指26（22.4-29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二从孕期3月末开始，每月测一次（1216202428323640周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指）脐耻（16）脐下（20）脐上一（24）脐三（28）脐突（32）剑下二（36）2.胎动20周出现（和胎心出现时间一样）。3.胎体胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。4.胎儿心音妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。5.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。胎产式、胎先露、胎方位一、胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性二、胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露头先露臀先露肩先露枕先露前囟先露额先露面先露混合臀先露单臀先露单足先露双足先露（打坐的）（跳水的）（金鸡独立）（被罚站的）三、胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）胎位的写法由三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。1、代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；2、代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）孕期监护与孕期保健围生医学概念围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。孕妇监护一、产前检查的时间于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。二、首次产前检查1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）有几种情况：如2008.3.16日3+9=1216+7=23那就是2008.12.23如2008.5.16日5-3=216+7=23那就是2009.2.23如2009.6.28日6-3=328+7=353月为31天35-31=4那就是2010.4.4如2009.7.28日7-3=428=7=354月为30天35-30=5那就是2010.5.5如2007.5.28日5-3=228+7=35年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天）35-29=6那就是2008.3.62.骨盆测量（1）三个平面：①入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。②两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径③两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以。（2）5条线:①骶耻外径就是上面说的入口前后径，正常值18～20cm（大于18就行了）②对角径：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。③坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值1Ocm。④坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值8.5～9.5cm。如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径⑤出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm，说明胎儿也能出来。13cm那就真不出来了。胎儿监护一、胎儿宫内状况的监护1.胎动计数胎动计数30次／12小时为正常。10次／12小时提示胎儿缺氧。每小时4-6次。2.监测胎心率：正常胎心率120～160次／分；160次／分或120次／分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。（1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15次／分，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的（2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：1）早期减速宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度50次／分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。2）变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度70次／分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。3）晚期减速特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现（3）预测胎儿宫内储备能力1）无应激试验不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速15次／分，持续时间15秒为正常称反应型2）缩宫素激惹试验反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。二、胎儿成熟度检查1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值反应的是胎儿的肺成熟度2.羊水肌酐值反应的是胎儿的肾成熟度3.羊水胆红素类物质反应的胎儿肝成熟度4.羊水淀粉酶值反应的胎儿唾液腺成熟度5.羊水含脂肪细胞出现率反应的胎儿皮肤成熟度6.B超检查胎儿双顶径，8.5cm,提示胎儿成熟三、胎盘功能检查1.检测尿或血中的雌三醇，意义很大四、胎儿宫内诊断检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。影响分娩的因素影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。一、产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力是临产后的主要产力，(1)节律性临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称(3)极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量.腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；二、产道1.骨产道上面讲的三面五线这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。（2）宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。1.胎儿大小（1）双顶径判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。（2）枕额径胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。（3）枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。枕先露的分娩机制一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。二、下降胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。三、俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。四、内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，五、仰伸这时胎儿的脸就出来了。六、复位及外旋转这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，胎儿就出来了！先兆临产及临产的诊断分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过及处理一、总产程及产程分期1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。二、第一产程的临床经过及处理1.临床表现（1）规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。（2）宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。（3）胎头下降程度（4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。2.观察产程及处理（1）子宫收缩：最简单的