第二节细菌性痢疾病人的护理.

第三章细菌感染疾病病人的护理第二节细菌性痢疾病人的护理基础医学部课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查了解：流行病学、预防措施教学重点与教学难点◎重点：临床表现、诊断、治疗◎难点：鉴别诊断,中毒型菌痢的诊断及抢救教学方法:◎课堂讲授教学手段:◎多媒体4男，35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估：体温39℃，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：案例导入CompanyLogo概述护理评估护合理作诊性断问及题护理措施第二节细菌性痢疾病人的护理一、概述定义：细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。◆主要表现:急性起病发热腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病（一）病原学1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：4群和40个血清型痢疾志贺菌：毒力强福氏志贺菌：多见鲍氏志贺菌：国内少见宋内志贺菌：多见3.中国流行的痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌4.产生毒素◆内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素）严重临床表现5.抵抗力较强：瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感.发病机制痢疾杆菌外毒素内毒素结肠黏膜炎症反应固有层小血管循环障碍结肠黏膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病CompanyLogo二、护理评估流行病学资料1身体状况2心理－社会状况3辅助检查4治疗要点5（一）流行病学资料1、传染源：◆病人◆带菌者2、传播途径：◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等◆苍蝇、蟑螂传播3、易感性及流行特征◆普遍易感◆免疫不持久◆流行于夏秋季◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰潜伏期：1-4d（数小时-7d）病情：◆志贺氏菌感染常最重◆福氏菌次之，易变慢性菌痢◆宋内氏菌感染较轻，易误诊（二）身体状况分型：根据临床表现分为：（一）急性菌痢：分4型：1.普通型（典型）（1）全身中毒症状：内毒素所致◆急起◆畏寒、发热◆头痛、乏力、纳差◆全身不适（2）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便（3）大便：“菌痢三联征”◆一日数次至数十次◆开始黄色稀便，小数黄色水样便◆1-2日后转为典型粘液脓血便◆无粪质，不臭（4）体征：◆全腹压痛◆以左下腹为重：为什么？◆肠鸣音亢进2.轻型：◆主要为腹泻◆大便一日数次，有粘液稀便◆低热，无脓血，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。◆大便培养可阳性。◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢3.重型◆多见于老年、体弱、营善不良患者◆急起发热◆腹泻：30次/日以上，甚至大便失禁◆排稀水脓血便◆腹痛◆里急后重明显◆后期：严重腹胀及中毒性麻痹◆呕吐常见◆部分：中毒性休克◆少数：心、肾功能不全4.中毒型：◆多见于2-7岁儿童，成人少见◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状◆发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见感染性休克：面色苍白四肢厥冷血压明显下降甚至为0脉博细速到测不到呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿严重者可出现心、肾功能不全（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐②血压偏高③嗜睡、昏迷、抽搐④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失⑤可出现呼吸衰竭表现：◆呼吸节律不齐◆深浅不匀◆叹息样呼吸产生原因：由于脑血管痉挛脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝。（3）混合型：以上两种表现同时出现，病情凶险。（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性发生机制：①急性期治疗不及时不彻底②耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性；③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。慢性菌痢分型：○慢性迁延型：最常见○急性发作型○慢性隐匿型：一年内有痢疾史CompanyLogo菌痢的临床类型及其特征表现类型临床表现急性菌痢普通型起病急，高热伴寒战，可伴头痛、纳差；腹痛、腹泻、里急后重；粪便量少，稀便或水样便、黏液脓血便；左下腹压痛。轻型较普通型症状、体征轻，病程短。中毒型多见于儿童；严重毒血症、休克、中毒性脑病；消化道症状轻。休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现。脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要临床表现。混合型：休克型与脑型两种表现。慢性菌痢急性发作型半年内有菌痢病史,由于某种诱因引起急性菌痢样症状。慢性迁延型急性菌痢发作后,迁延不愈,常有腹痛、腹泻，或与便秘交替出现。慢性隐匿型1年内有急性菌痢史，现无症状，粪便培养有痢疾杆菌。CompanyLogo（三）心理－社会状况担心疾病迁延不愈转为慢性出现心情烦躁、焦虑等不良情绪了解病人家庭和社会支持情况如何CompanyLogo（四）辅助检查1血常规急性期血白细胞总数增高，多在10～20×109/L，中性粒细胞增高2粪便检查外观为黏液脓血便，镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆白细胞和少量巨噬细胞3粪便培养痢疾杆菌阳性有助于菌痢的确诊及抗菌药物的选用（一）一般检查1.血象：急性期：WBC（10-20）×109/L，N慢性期：轻度贫血正常值：显微镜计数法、自动血球仪法：成人:(4-10)×109/L儿童：(11-20)×109/L新生儿:(15-20)×109/L2.粪便检查(1)粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)镜下：◇大量白细胞（≥15个/高倍）◇脓细胞◇红细胞：少量◇巨噬细胞有助于诊断(二)病原学检查：1.细菌培养大便培养+药敏：确诊提问：如何提高大便培养阳性率？2.特异性核酸检查(1)核酸杂交(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测优点：早期、快速缺点：易出假阳性(1)留取标本至接种的时间：此时间越短，阳性率越高，如超过4小时才接种到培养基者，阳性率明显下降。(2)治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均2日内大便中细菌消失。(3)大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。(4)病程：越早阳性率越高，病程3天以内的总阳性率可达80%，到第10天，降至15%左右。(5)培养次数：大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严重者阳性率越低。诊断与鉴别诊断（一）诊断1.流行病学资料：夏秋季进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病2.临床资料：（1）急性期：◆发热◆痉挛性腹痛◆腹泻、里急后重、粘液脓血便◆左下腹压痛◆有些病人伴有恶心呕吐（2）慢性期：◆有急性菌痢史，◆病程超过2个月而未治愈者（3）中毒型菌痢◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：白细胞、红细胞3.实验室检查：（1）大便镜检：白细胞，脓细胞，红细胞（2）大便培养：痢疾杆菌（+）（二）鉴别诊断急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：①病原体：阿米巴原虫，散发性②全身症状：多不发热，少有毒血症症状③胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹疼痛④粪便：◆量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，◆镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷-结晶体，有溶组织阿米巴原虫⑤乙状结肠镜检：肠粘膜大多正常有散在溃疡边缘深切周围有红晕2.慢性菌痢：要鉴别的疾病有：◆结肠癌及直肠癌◆慢性血吸虫病3.中毒型菌痢：（1）休克型：◆应与败血症、休克型流脑鉴别（2）脑型：◆与乙脑鉴别CompanyLogo（五）治疗要点急性菌痢病人首选敏感抗生素等抗感染治疗。给予镇静、解痉、物理降温等对症处理。亚冬眠、止惊、抗休克等综合治疗。慢性菌痢可联合用药，或保留灌肠。CompanyLogo四、护理措施一般护理1病情观察2对症护理3用药护理4心理护理5健康指导6隔离防护（一）管理传染源◆消化道隔离至粪便培养阴性：２次培养◆有关人员定期检查粪便：从事饮食行业人员托幼工作人员自来水厂工作人员若发现带菌者及时隔离、治疗（二）切断传播途径：三管一灭（三）疫苗◆口服◆F2a“依链”株◆可免疫6-12个月◆但与其他菌型无交义免疫（一）一般护理休息与体位急性期病人应卧床休息，中毒型菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。饮食护理严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。CompanyLogo（二）病情观察排便次数、粪便量和性状。抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。生命体征、脱水、休克征象、脑水肿及脑疝等表现，瞳孔大小有无变化，两侧是否对称、对光反应是否存在等。CompanyLogo（三）对症护理剧烈腹痛者：用热水袋热敷，或使用阿托品或颠茄制剂。里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。发热时：除常规降温外，可用2％冷（温）盐水低压灌肠。休克时：补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。惊厥者：注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。CompanyLogo（四）用药护理抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。早期禁用止泻药。CompanyLogo（五）心理护理向病人解释腹痛、腹泻、里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。CompanyLogo（六）健康指导生活指导告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后1周或2次粪便培养阴性；向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义；向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施。用药指导指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底。CompanyLogo（六）健康指导疾病预防指导急性菌痢的致病因素和预防措施。说明“三管”的重要性。改善个人和环境卫生，防蝇、灭蝇、灭蟑螂。饮食业、托幼、自来水工人定期粪便培养。流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施。（一）急性菌痢1.一般治疗：（1）休息（2）消化道隔离至症状消失◆粪便培养2次阴性，可解除隔离（3）饮食：◆流质或半流饮食，少渣易消化（4）补液：◆口服：ORS◆静脉补液：葡萄糖NS5%碳酸氢钠2.病原治疗（1）环丙沙星：首选，疗程：3-5d①诺氟沙星②喹诺酮类③左旋氧氟沙星④司帕沙星注意：可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。（2）其它药物：甲硝唑庆大霉素阿米卡星氨苄西林头孢菌素3.对症治疗◆降温：药物降温、物理降温◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉◆氢化可的松：用于毒血症状较重者（二）中毒型菌痢1.病原治疗：治程：5－7天◆喹诺酮类◆第三代头孢菌素：头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢噻甲羧肟◆氨基甙类和氨苄西林等2.对症治疗高热、惊厥：◆物理降温加药物降温◆必要时采用冬眠疗法氯丙嗪+异丙嗪3.休克型：抗休克五大程序（1）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐（2）纠酸：５％碳酸氢钠（3）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等（4）强心：西地兰（5）肾上腺皮质激素4.脑型：似乙脑的抢救◆脱水：20%甘露醇◆解痉：山莨菪碱等◆激素：肾上腺皮质激素◆防治呼衰：吸氧、气管切开（三）慢性菌痢1.药物使用原则：◆根据药敏试验结果选用抗菌药物◆疗程足：１０－１４天◆联合◆2-3个疗程◆大便培养3次阴性方可停药2