第二讲医学道德产生与历史发展.

第二讲医学道德产生与历史发展讨论主题●中国医学道德的产生与历史发展●国外医学道德的历史发展案例：据晋代医学家葛洪所著《神仙传》记载：三国时代，江西名医董奉，不但精于医术，而且品行高尚。他隐居庐山，每日给人治病，从不索取报酬，病人痊愈后，凡来感谢者，病轻的使其种杏树一棵，病重的使其种杏树五棵，不到十年，董家周围的杏树蔚然成林。杏子成熟后，董奉把杏子换成粮食，专门去接济贫苦百姓和那些出门在外而经济发生困难的人们，每年都有两万多人得到他的帮助。这就是流芳千古的“杏林佳话”。后人便常用“杏林春暖”、“誉满杏林”来表达对医生的感激和敬意。在中国民间“杏林”也就成为医务界的代称。第一节中国医学道德的产生与历史发展一、中国古代的医学道德思想中国古代医学道德的发展过程可以分为四个时期：（一）萌芽时期从原始社会的晚期到奴隶社会的初中期，由于当时生产力水平低下，对疾病和健康的本质认识尚不清楚，用神灵来解释疾病的发生和治疗，形成巫医合流的局面。但是这一时期总有一些先进者力图用自然的方式研究和解释健康与疾病问题，并尝试用比较科学的方法治疗疾病。在我国古代传说中，有“神农……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民之所避，一日而遇七十毒”（《淮南子·修务训》）和“伏羲画八卦……百病之理得以类推，乃尝味百药而制九针，以拯夭亡”（《帝王世纪·路史》）以及“民有疾，未知药石，炎帝始味草木之滋，尝一日而遇七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”（《通鉴外纪》）的记载。从这些传说可以看到，在古代的社会道德影响下，我国很早就形成了医学的目的是为了“以拯夭亡”，“令民知所避”等医德思想，也就是已认识到医学的目的是为了拯救人命，为了使人了解药物对人的利弊等在医德方面的要求。（二）形成时期奴隶社会末期至西汉，生产力进一步发展，思想文化进一步繁荣，各种学术观念层出不穷，我国进入了百家争鸣的时期。当时的思想家们侧重于人性、自然方面的探讨，为医学道德思想注入了活力，尤以儒家、道家、墨家的影响最巨。体现儒家人文主义精神的主要是孔子的仁学思想，“仁”字在《论语》中出现了一百多次。“仁”是自我修养过程，医术是“仁术”，“济世活人”是行医的宗旨，“普救含灵之苦”是医学的目的。儒家称医术为“仁术”，“医乃仁术”即医学是一门“救人生命”、“活人性命”的科学技术，不仅体现了人道主义精神，而且反映了医学的社会职能和医生的职业道德特点。《黄帝内经》产生于战国，分《素问》和《灵枢》两大部分，其中载有许多医德方面的论述。《内经》在“疏五过论”、“征四失论”和“师传篇”等文中对医德作了专门的论述。如“疏五过论”结合整体观念的要求，论述了诊治疾病五种过错的原因，指出这些过错中，尤以对忽视情志变化的情况更应警戒。《素问·金匮真言论》对医科学生和学徒的挑选提出了严格的要求：“非其人勿教，非其真勿授”。总之，《内经》关于医德的论述，总结了西汉以前的医德实践，对后世产生了深远的影响。（三）发展时期我国进入封建社会后，“三纲五常”的思想长期影响着人们的伦理观念，新思想、新技术常常被反对和禁锢。医学被称为“方技”，“学而优则仕”的观念深入人心，医生在社会上的地位比较低下。即便如此，医学的发展仍取得了长足的进步，各个时期的医学家不论是从自身的实践，还是从理论上都说明了医学道德对医学的重要性，促进了我国传统医德思想的发展和完善。东汉名医张仲景（公元150~219年），著有《伤寒杂病论》一书，其序言就是一篇具有很高价值的医德文献。序言对医学的性质、宗旨、医学道德、医学的发展都做了精辟的论述，他在《伤寒杂病论•自序》中指出要具有“精究方术”与“爱人知人”的精神，反对那种“孜孜汲汲，唯名利是务”的居世之士，“自非才高识妙，岂能探其理至哉”。张仲景还指出：应当“勤求古训，博采众方”，并结合临床实践的方法，继承发扬前人的医学成就，以推动医学的发展。孙思邈（公元581~682年）是隋、唐时期的名医，堪称我国传统医德的集大成者。孙思邈撰著的《备急千金要方》，就是以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的意义而命名的。该书共30卷，232门，合方论5300首。开卷序例论的《大医习业论》和《大医精诚论》，主张医家必须具备“精”和“诚”的精神。所谓“精”就是要具有精湛的医术，所谓“诚”就是指医生应具备高尚的医德，明确指出学习医学的人首先要具有仁爱的“大慈恻隐之心”、“好生之德”，要廉洁正直，不得追求名利，对病人要“普同一等”、“一心赴救”，认真负责，不得浮夸自吹，诋毁别人等。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚而优秀的医家。（四）相对完善时期宋元明清时期，中国的封建社会进入后期，人们在同疾病斗争中，客观上推动着医学科技水平的进步，同时也在医药实践中丰富了医学道德思想。宋代张杲所著《医说》中有“医以救人为心”篇；无名氏的《小儿卫生总微方论》中的“医工论”，认为医工应当“贫富用心皆一，贵贱使药无别”；明代陈实功（公元1555~1636年）在《外科正宗》中对我国古代医德做了系统总结，他概括的“医家五戒十要”篇中提出：首先应戒贫富不等；为妇女看病应有侍者在旁；不可诋毁同道；不可离家游玩；对娼妓等应视为良家子女，不可不尊等。“十要”中“一要”是“先知儒理，然后方知医理………”。该篇被美国1978年出版的《生命伦理学百科全书》列为世界古典医药道德文献之一。清代喻昌（公元1585~1664年）在《医门法律》一书中丰富和完善了传统医德评价理论，确立了医德评价的客观标准。夏鼎在《幼科铁镜》中的“十三不可学”篇中指出十三种有道德素质缺陷之人不应学医。在宋元明清时期，还涌现出一大批受人爱戴、道德高尚的医学家，如被誉为“金元四大家”的李杲、刘完素、张从正、朱震亨和明代大医药学家李时珍等人，他们不慕名利、精求方术、作风正派、忘我献身的崇高境界成为后人学习的道德楷模。二、中国近代医学伦理学中国近代医学伦理思想是伴随着反帝、反封建、反官僚资本主义的革命斗争而形成和发展的，最初是以爱国主义和革命人道主义为其特征。鸦片战争以后，西医连同西方文化一起进入中国。现代医学传入到中国大体有150年历史。开始是与传教士一道进入中国的，据统计，至1905年全国已有教会医院166所，诊所241间，培养教会医师301人。西医的涌入，使中医面临巨大的冲击。在中国，既存在着中国传统医德，也存在着半殖民地半封建社会所特有的医德。例如：王林泰、凌奂等老中医，对贫穷患者不收酬金，继续奉行并发扬中国传统医德；黄宪等人到欧洲学成西医，回国热心为病人治病。1926年的《中国医学》刊有中华医学会制定的《医学伦理学法典》，全文共2339个字，其中涉及到对一般医疗行为的论述，并论及经验不足的中国医生和经验丰富的外国护士之间的关系，这在20世纪早期全世界的医德规范中是少有的，体现了当时中国所特有的医学伦理观。此法典还明确规定：医生的职责应是人道主义的，而非谋取经济利益。这表明中国近代医学伦理学已开始与国际上的近代医学伦理学接轨。1932年6月上海出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》，这是我国第一部较系统的医学伦理学专著。宋国宾（1893~1956），是我国现代知名的医学教育家和医学伦理学的先驱者，他曾在巴黎学医，获博士学位，回国后任复旦大学医学教授。宋国宾把“医师人格”作为第一篇来论述。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格。宋国宾对“医师与病人的关系”和“医生与社会的关系”也作了全面而系统的阐述。《医业伦理学》一书的出版，表明中国已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。三、社会主义医学伦理学新中国成立以后，党和政府一方面制定了正确的卫生工作方针，规定了医疗卫生工作必须为广大人民群众服务的方向。对旧中国遗留的医疗卫生事业迅速的进行整顿和改造，大力发展社会主义的医疗卫生事业，使落后的医疗卫生状况有了很大的改善。另一方面，对医务人员进行爱国主义和共产主义教育，广大医务人员的思想觉悟和医德水平有了很大提高。概括地说，新中国成立后，医学伦理学的发展经历了曲折前进的三个阶段。第一阶段（1949~1966年）：新中国成立后，防病治病、救死扶伤、全心全意为人民群众服务的医学伦理思想和医学伦理原则，在更加广泛的范围内得到体现和发展。第二阶段（1966~1976年）：虽然我们绝大多数的医务人员仍然是忠于职守，抱着对人民的健康负责的态度，勤奋地工作，并且仍然保持着高尚的医德情操。但是，由于受林彪、“四人帮”的干扰，社会主义的医学人道主义精神也受到了严重的破坏。医院内的一些行之有效的规章制度被斥之为“条条框框”，被“砸烂”废除了，医护人员之间取消了分工，混乱的工作秩序使医院的医疗质量受到严重影响，差错事故屡有发生，医疗纠纷不断增加。有个别医务人员，利用医疗手段，参与对冤假错案的迫害等等，使社会主义医学人道主义精神，受到了严重玷污。第三阶段（1976~）：20世纪70年代末，医学伦理学在中国复兴以后，特别是党的十一届三中全会以来，党在指导思想上拨乱反正，恢复了实事求是的思想路线。随着社会主义精神文明建设不断加强，医学伦理学的研究得到卫生行政部门的重视。第二节祖国医学道德的优良传统中国医学中高尚医德的内容（一）博施济众，仁爱救人（二）普同一等，一心赴救（三）不图钱财，廉洁行医（四）精勤不倦，深究医术（五）秘方公开，医术传人（六）尊重同道，谦和不矜五、对中国医德的批判继承（一）中国医学中具有积极意义的医德理论、医德规范和著名医家在医疗实践中表现的高尚道德品质，是值得我们继承和发扬的。（二）应批判和屏弃的方面，(1)封建道德观念“三纲”、“男尊女卑”渗透到医学和医德中。(2)宗教迷信的影响：佛教的轮回报应，道教的“服石”成风，炼丹求仙。(3)私有制社会里，确有一些趋炎附势，牟取私利，乃至草菅人命等医德卑劣之徒。第三节国外医学道德的历史发展国外医学道德的产生与发展（一）公元前五世纪印度名医妙闻的《妙闻集》（二）公元前四世纪古希腊名医希波克拉底的重要著作《希波克拉底全集》中的《誓言》、《原则》《操行论》等可以看成西方医学道德形成的标志。（三）公元九世纪五十年代阿拉伯的阿里·勃·拉班编写成《智慧的天堂》（四）公元十二世纪下半叶，迈蒙尼提斯不仅对阿拉伯医学的发展有较大的影响，而且他的《迈蒙尼提斯祷文》，也是西方医学道德的重要经典文献。（五）文艺复兴时期的医学道德一、国外古代医学伦理思想国外医学道德大体以欧洲的文艺复兴为界，分为文艺复兴以前包括古代和中世纪以传统医学为特点的医学道德，和文艺复兴以后以实验医学为特点的近代医学伦理学。（一）古希腊医学道德古希腊是西方医学的发源地，西方医学约在公元前6世纪至公元前4世纪形成。著名医学家希波克拉底（Hippocrates）(公元前460～前377年)，被尊称为西医之父，同时也是西方医德的奠基人。他的代表作是《希波克拉底全集》，在这部典籍中收入了《誓言》、《原则》、《操行论》等医学伦理学文献。《希波克拉底誓言》是一部经典的医德文献，主要内容：①阐明了行医的宗旨，“遵守为病家谋利益之信条”。②强调医生的品德修养，“无论至于何处，遇男遇女，贵人奴婢，我之惟一目的，为病家谋利益，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为，尤不做奸诱之事”。③强调尊重同道，“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之，视彼儿女，犹如兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之”。④提出为病家保密的道德要求：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”。这些医学道德思想为当今的医学伦理思想奠定了基础。古代西方医生在开业时都要宣读一份有关医务道德的誓词。它的内容就取自于《希波克拉底誓词》：“我以阿波罗及诸神的名义宣誓，……我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不给病人带来痛苦和危害，……我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。如果我违反了上述誓言，请神给我以相应的处罚。”1948年，世界医协大会对这个誓言加