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卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《儿科护理学》（第5版）主编：崔焱第十七章运动系统畸形患儿的护理CaringforChildrenwithMusculoskeletalDisorders第十七章运动系统畸形患儿的护理Nursing张玉侠（复旦大学护理学院）目录先天性斜颈发育性髋关节脱位先天性马蹄内翻足123学习目标•识记–描述先天性斜颈、发育性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足的定义•理解–举例说明先天性斜颈、发育性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足的临床表现•运用–能对先天性斜颈的患儿实施护理–能对发育性髋关节脱位的患儿实施护理，及对家长进行健康宣教–能对先天性马蹄内翻足的患儿儿实施护理学习目标核心名词•Congenitaltorticollis•Developmentaldislocationofthehip（DDH）•Congenitaltalipesequinovarus先天性斜颈发育性髋关节脱位先天性马蹄内翻足一、先天性斜颈（congenitaltorticollis）先天性斜颈可分为两种：•一种是在颈椎发育缺陷的基础上发生的，如半椎体畸形所致的斜颈，即先天性骨性斜颈，少见；•另一种是由于一侧胸锁乳突肌纤维化和短缩而引起的，即先天性肌性斜颈。•病因分类和特点–产伤学说–宫内学说–炎症学说–其他学说–综合学说一、先天性斜颈–出生后7～14天：一侧胸锁乳突肌中段发现一质硬的椭圆形肿块，头面部向健侧偏斜无压痛。–2个月后：肿块开始缩小，最后完全消失，但患儿头部倾斜畸形更趋明显，其姿态上的特点为：患儿头向患侧偏斜，颈部扭转，面部倾斜，下颌偏向健侧；试图将头摆正时，胸锁乳突肌呈条索状突起。–2岁后：头颅及面部发育变形，呈不对称。一、先天性斜颈•临床表现•治疗要点–治疗越早效果越好–非手术疗法：用于1岁以内的婴儿以及轻度斜颈的患儿，有热敷、按摩、卧位固定和手法扳正等方法–手术疗法：对于1岁以上、非手术治疗无效、斜颈畸形和胸锁乳突肌挛缩显著者，术后头颈胸石膏或颈部矫形支架固定4周一、先天性斜颈•健康评估–健康史•宫内感染史、难产史、斜颈的家族史以及颈部肿块出现和消失的时间–身体状况•颈部肿块的部位、形状、质地，是否可触及条索状肌肉•头部倾斜畸形的姿态•两侧眼外眦角至口角的距离•枕颈椎及上胸椎有否呈脊柱侧弯畸形及其程度一、先天性斜颈•健康评估–心理社会状况•评估家长对该病预后及治疗的认识程度•有无认识不足或焦虑•评估小儿外形变化对患儿心理以及社会生活的影响一、先天性斜颈•常见护理诊断/问题–运动障碍与颈部向患侧作矫正畸形的活动受限有关–体像紊乱与斜颈造成的颈面部畸形有关–社交障碍与斜颈造成的颈面部畸形有关–知识缺乏患儿父母缺乏相应的知识一、先天性斜颈•护理措施–采用非手术方法矫正斜颈•通过手法扳正尽量牵伸患侧的胸锁乳突肌•按摩和热敷可促进肿块吸收消退，防止肌性挛缩•确保患儿将颏部转向患侧以有效地牵伸胸锁乳突肌一、先天性斜颈•护理措施–增进患儿术后舒适感，防止石膏固定并发症的发生•术前应将头发剃去，确保头颈胸石膏外固定牢固稳妥•注意患儿呼吸及进食情况•关心照顾患儿，分散患儿注意力，合理安排饮食•注意防止压疮等并发症发生•宜将上身稍垫高，尽量使患儿舒适一、先天性斜颈•护理措施–解除患儿的精神负担–增加社会交往–健康教育•宣传斜颈早期诊断、早期治疗的重要性•应将非手术疗法的具体方法教给患儿家长，坚持不懈的治疗，以取得理想效果•手术治疗的患儿，嘱家长在患儿拆除石膏后注意帮助患儿克服术前头向患侧偏斜的习惯一、先天性斜颈二、发育性髋关节脱位（developmentaldislocationofthehip，DDH）过去称之为先天性髋关节脱位，是一种比较常见的畸形，如不及时治疗或处理不当，年长后可造成患髋和腰部疼痛，影响正常的工作和生活。•病因及发病机制–遗传因素–原发性髋臼发育不育及关节囊、韧带松弛因素–体位与机械因素二、发育性髋关节脱位•临床表现–新生儿和婴儿期症状并不明显•会阴部增宽，患侧肢体缩短，关节活动受限，髋关节呈屈曲外旋位，牵拉时有弹响并引发患儿哭闹•大腿内侧及臀纹加深上移–幼儿期•开始行走的时间晚，单侧脱位者可呈跛行步态，双侧脱位者因会阴部增宽，行走呈“鸭步”，左右摇摆，常成为就诊的唯一主诉•患儿因腰椎前突，臀部后突，站立时表现为臀部后耸，腹部前坠二、发育性髋关节脱位•临床表现–体征•Galeazzi征：适用于单侧脱位的患儿•Allis征：适用于单侧脱位的患儿•弹进弹出征（Ortolani和Barlow征）：仅适用于3周内的新生儿•屈髋屈膝外展试验：生后9个月以内的婴儿•套叠试验•单腿独立试验（Trendelenburg征）二、发育性髋关节脱位•治疗要点–治疗越早，效果越好–因患儿的年龄以及病理变化的不同而不同•6个月以下的婴儿：复位成功后，用Pavlik吊带等保持3~4个月，多数可治愈•3岁以内的患儿：保守疗法，麻醉下进行手法整复，用蛙式位石膏或支架固定2~4个月，再换用外展位支架石膏或外展支架固定4个月•4~7岁的儿童：一般需要手术切开复位二、发育性髋关节脱位•护理评估–健康史•家族史，是否顺产，是否为臀位–身体状况•重点检查该年龄段特征性的症状和体征•根据X光检查结果，评估髋关节脱位的类型和程度–心理社会状况•是否具有科学的育儿知识•是否了解本病早发现、早诊断、早治疗的必要性•对患儿体态的变化有无焦虑二、发育性髋关节脱位•常见护理诊断/问题–躯体活动障碍与外固定和手术有关–体像紊乱与步态异常和体态改变有关–知识缺乏家长缺乏相应的育儿知识及外固定护理知识–焦虑与活动障碍有关二、发育性髋关节脱位•护理措施–做好日常生活护理•蛙式石膏固定治疗时，冬季要注意肢体保暖•勤换尿布，保证清洁干燥；每日定时为婴儿清洗会阴部，防止发生会阴部湿疹，防止大小便污染石膏支具•可抱起在房间或室外玩耍，让患儿呼吸新鲜空气，并保证必要的晒太阳时间二、发育性髋关节脱位•护理措施–保持外固定的有效性：髋关节屈曲90°，外展外旋位，以利于髋关节及周围韧带肌肉正常发育•做好牵引护理，保证固定位置正确•穿连衣袜套的患儿，勿去掉连衣袜套，以免发生再脱位，保持干燥，保证持续穿着4个月•更换石膏时注意保持髋关节稳定，变换固定体位时应注意保护髋关节，防止过多移动而发生再脱位二、发育性髋关节脱位•护理措施–注意保护皮肤，以防发生损伤•对各种外固定器具，一经固定稳妥后及时检查对皮肤、肢体有无摩擦、卡压等现象•注意倾听患儿啼哭及幼儿主诉，发现异常时注意观察血液循环，检查外固定装置，预防压疮发生•注意患儿皮肤清洁，定期为患儿擦浴•做好患儿及家长的心理护理二、发育性髋关节脱位•护理措施–健康宣教•加强新生儿出生后的早期体检工作，以提高先天性髋关节脱位的检出率，防止漏诊、误诊•向家长宣传有关育儿的知识•非住院治疗的患儿，应详细告知固定位置的重要意义，使家长不会因各种原因而随意解除外固定装置二、发育性髋关节脱位三、先天性马蹄内翻足（congenitaltalipesequinovarus）•病因–胎儿期胎位不正或超大胎儿在子宫内压，使足处于不正常位置，影响了足部骨骼生发中心的正常生长所致•临床表现–新生儿期：不同程度的马蹄内翻畸形，即足下垂、前足内收、内翻，单侧者常较轻–婴儿期：松弛型，畸形轻，轻轻用手扳正即可恢复至正常，但释手后畸形又出现–幼儿期：走路推迟；走路后畸形加重，骨骼开始出现畸形改变，多用足尖或足外缘着地行走，严重者用足背外侧着地行走，步态不稳，外踝比内踝突出，负重处出现胼胝和滑囊。患足的肌肉发育较差，患侧小腿瘦细且有不同程度的内旋。皮肤感觉正常，无病理反射出现。三、先天性马蹄内翻足三、先天性马蹄内翻足•临床表现•治疗要点及预后–治疗愈早，治疗方法愈简单，疗效愈好–非手术疗法：•手法扳正新生儿期就开始进行•利用矫形靴套、Denis-Brown夹板、矫形鞋等多种矫形器具，维持按摩扳正后的矫正体位–手术疗法：适用于非手术治疗不满意、畸形复发、年龄大、畸形重的患儿三、先天性马蹄内翻足•护理评估–健康史•了解家族史、母亲孕期各项指标、患儿出生体重等–身体状况•患儿足部畸形的形态和程度、站立行走的姿态改变情况、患侧小腿及足部的肌肉发育情况•结合X线检查结果了解患儿骨化中心发育情况，骨骼有无畸形改变–心理社会状况•对于较大的儿，重点评估是否因外表的畸形产生自卑心理•评估患儿家长对本病的了解、认识程度及是否存在焦虑心理三、先天性马蹄内翻足•常见的护理诊断/问题–躯体活动障碍与患儿足部畸形、使用矫形器具及手术有关–体像紊乱与患儿足部畸形有关–知识缺乏家长缺乏疾病相关知识三、先天性马蹄内翻足•护理措施–手法扳正矫形•婴儿一经发现畸形即开始，此法简便、易行、有效•具体手法：一手握住患肢踝关节上部，另一手以手掌顶住足底，大鱼际肌紧贴足底外侧。先将足前部外展，足底外翻，然后将足跟向下牵拉，最后将足前部背屈，维持在矫形过正位，同时在跟腱部内踝下方进行按摩。如此每日3~5次，每次3~5分钟。•动作应轻柔，同时注意防止造成皮肤损伤•手法扳正后应用棉花绷带将足部维持在矫形过正位，包扎切忌过紧，注意经常检查足趾血循环•疗程一般为1~2年左右，如治疗时间太短，畸形容易复发三、先天性马蹄内翻足•护理措施–做好使用矫形器具的护理•矫形靴套：适用于新生儿和婴儿。靴套内应有柔软的衬垫，不宜过紧。每晚用温热水泡脚，泡脚后坚持按摩15~20分钟后再穿矫形靴套。若穿矫形靴套后患儿哭闹，应注意检查肢端血液循环及皮肤有无压疮。•Denis-Brown夹板：适用于婴幼儿。经常检查固定双足的位置有无移动，双足外展角度应保持在45°。治疗固定时间至少需6~9个月。•矫形鞋：适用于能站立行走的患儿。鞋内衬有松软的衬垫，衬垫外侧高于内侧1.5~1.0cm。穿矫形鞋期间，坚持每晚用温热水泡脚并进行足部按摩。三、先天性马蹄内翻足•护理措施–生活护理–心理护理–健康教育三、先天性马蹄内翻足•思考题•先天性斜颈手法扳正的具体方法？•参考答案•将患儿的头扳至畸形的相反方向，即头偏向健康一侧，直到耳廓触及健侧肩部，然后旋转头部尽量使患儿颏部转向患侧对准患侧肩部，此时按摩肿块15秒钟。如此反复15次，每日做4～6遍。手法应轻柔，千万不要损伤，从患儿出生2周后即可开始。思考题及参考答案先天性马蹄内翻足手法扳正矫形的护理措施？思考题单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式《儿科护理学》（第5版）配套课件THANKSFORYOURATTENTION