产褥期及产褥期疾病

产褥期及产褥期疾病狄文(上海交通大学)第一节正常产褥产褥期及产褥期疾病［产褥期（puerperium)］从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态包括形态和功能一般规定为6周产褥期及产褥期疾病产褥期母体的生理变化：生殖系统子宫子宫复旧，变化最大子宫下段→子宫峡部宫颈呈“－”字型产后6周恢复到孕前大小阴道外阴阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后3～4日内愈合盆底组织产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时的状态产褥期及产褥期疾病产褥期母体变化：乳房的变化乳汁产生低E高PRLE,P,hPL↓胎盘娩出乳汁分泌垂体催乳素脉冲式释放下丘脑DA↓催乳素抑制因子↓吸吮刺激乳房的主要变化：泌乳产褥期及产褥期疾病母乳喂养对母儿均有益对母亲的益处促进宫缩、防出血哺乳闭经、推迟妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危险价廉、方便、减少劳动对新生儿的益处提供营养、利于发育提高免疫、利于防病口腔运动、利于牙齿促进心理发育产褥期及产褥期疾病产褥期母体的生理变化循环系统–产后72小时–循环血量↑15%～25%，特别是产后24小时内–需注意预防心衰的发生–产褥早期高凝，产后2～4周恢复血液系统–红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板↑–血沉↑：产后3～4周恢复正常产褥期及产褥期疾病产褥期母体的生理变化：泌尿系统分娩过程中膀胱受压对膀胱内压的敏感性降低黏膜水肿、充血肌张力降低外阴切口疼痛产褥期及产褥期疾病产褥期母体的生理变化免疫系统–免疫功能逐渐恢复，有利于疾病防御消化系统–早期已发生便秘–产后1～2周内逐渐恢复正常产褥期及产褥期疾病产褥期母体的生理变化：内分泌系统产后1周，E、P恢复产前水平产后6周FSH、LH逐渐恢复不哺乳妇女产后6～10周左右恢复排卵产后不来月经，可有排卵，需要避孕产褥期及产褥期疾病［产褥期临床表现］生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧和宫缩痛褥汗恶露产褥期及产褥期疾病生命体征T一般不﹥38℃泌乳热一般持续4～16小时产乳最初24小时可有37.8～39℃P1周后降为孕前水平R由胸式呼吸变为胸腹式呼吸BP正常产妇变化不大妊娠期高血压产妇的血压于产后下降产褥期及产褥期疾病［子宫复旧］胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降1～2cm产后10日入骨盆腔，腹部摸不到产褥期及产褥期疾病产后宫缩痛产后1～2天出现持续2～3天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重不需特殊用药产褥期及产褥期疾病恶露（lochia）产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露血性恶露浆液恶露白色恶露持续时间产后最初3日产后4～14日产后14日以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜少量血液、坏死蜕膜、宫颈粘液、细菌坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等产褥期及产褥期疾病产褥期处理产后2小时–产房严密观察生命体征，阴道流血及子宫收缩情况–严重并发症：产后出血、产后心衰、产后子痫、羊水栓塞等产后一周–重点仍是生命体征（T、P、R、BP）–预防晚期产后出血产褥期及产褥期疾病产褥期处理营养与饮食–少量多餐–清淡、高蛋白质饮食–补充水分排尿与排便–排尿：尽早自行排尿产后4小时内–困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿–防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠（乳果糖）产褥期及产褥期疾病产褥期处理观察子宫复旧及恶露–会阴处理–每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物–会阴擦洗2次–会阴水肿时40%硫酸镁湿敷–产后3～5日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪变化产褥期及产褥期疾病产褥期处理：乳房护理母乳喂养，母婴同室，早接触，早吸吮乳胀哺乳前湿热敷频繁哺乳、排空乳房（吸奶器）催乳多进汤汁食物回奶停止哺乳—简便雌激素、中药（麦芽和芒硝），针灸，溴隐亭等产褥期及产褥期疾病产褥期保健注意饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导，及时避孕产后访视（3次产后访视）–出院后3日–产后14日–产后28日产褥期及产褥期疾病产褥期保健：产后42天全身检查：血压、心率、血常规、尿常规有内科或产科并发症，需作相应检查妇检了解子宫复旧，观察恶露，检查乳房婴儿全身体格检查计划生育指导：–产褥期内不宜性生活–避孕：哺乳者--器具；不哺乳者--药物避孕产褥期及产褥期疾病第二节产褥感染产褥期及产褥期疾病［概述］产褥感染(puerperalinfection)：–指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6%产褥病率（puerperalmorbidity）：–是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等产褥期及产褥期疾病［诱因］产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长产前产后出血过多产褥期及产褥期疾病病原体种类：孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌大肠杆菌属葡萄球菌类杆菌属厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体产褥期及产褥期疾病外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症-溶血性链球菌产褥期及产褥期疾病链球菌以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味产褥期及产褥期疾病大肠杆菌、变形杆菌大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌也是菌血症和感染性休克最常见的原因产褥期及产褥期疾病主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染葡萄球菌产褥期及产褥期疾病有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成葡萄球菌产褥期及产褥期疾病葡萄球菌产褥期及产褥期疾病葡萄球菌产褥期及产褥期疾病感染途径内源性感染（更重要）：–正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病外源性感染：–由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染产褥期及产褥期疾病［病理及临床表现］急性外阴、阴道、宫颈炎–分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状–若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎：–病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎产褥期及产褥期疾病［病理及临床表现］急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎–病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎–炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿产褥期及产褥期疾病［病理及临床表现］血栓性静脉炎–厌氧菌是常见的致病菌–病变常为单侧性，患者多于产后1～2周–下肢持续性疼痛，出现“股白肿”–彩色超声多普勒可协助诊断脓毒血症及败血症产褥期及产褥期疾病［诊断及鉴别诊断］详细询问病史及分娩经过：–排除引起产褥病率的其他疾病全身及局部体检：–仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度产褥期及产褥期疾病［诊断及鉴别诊断］辅助检查：–B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断–血尿常规化验–检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染确定病原体–病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查产褥期及产褥期疾病［治疗］支持疗法：–加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流产褥期及产褥期疾病［治疗］抗生素的应用：–按药敏试验选用广谱高效抗生素–中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力对血栓性静脉炎者：–在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能–口服双香豆素、阿司匹林等–也可用活血化瘀中药产褥期及产褥期疾病［预防］加强孕期的卫生宣传治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征产后严密观察，预防性应用抗生素产褥期及产褥期疾病第三节晚期产后出血产褥期及产褥期疾病晚期产后出血（latepostpartumhemorrhage）是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血多见于产后1～2周，亦可迟至产后2月左右发病表现为持续或间断阴道流血,多伴有寒战、低热产褥期及产褥期疾病［病因］胎盘、胎膜残留（最常见）蜕膜残留子宫胎盘附着部位复旧不全感染剖宫产术后子宫切口裂开肿瘤产褥期及产褥期疾病［诊断］病史–产后恶露不净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血症状和体征–症状：阴道流血、腹痛和发热–体征：子宫增大、软，宫口松弛，剖宫产切口情况–注：妇科检查需在严密消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行辅助检查–血、尿常规、宫腔分泌物培养或涂片检查，B超等产褥期及产褥期疾病［治疗］足量广谱抗生素及子宫收缩剂刮宫术：疑有妊娠物残留者备血、建立静脉通路及开腹手术准备剖腹探查：出血多，疑有伤口裂开者对症支持处理产褥期及产褥期疾病［预防］产后应仔细检查胎盘、胎膜的完整性必要时应行宫腔探查选择合适的子宫切口，正确缝合避免切口两侧角部撕裂严格无菌操作，术后预防性使用抗生素产褥期及产褥期疾病第四节产褥期抑郁症产褥期及产褥期疾病产褥期抑郁症（postpartumdepression，PPD）产妇在产褥期内出现抑郁症状流行病学–国外发病率:3.5%～33.0%–国内发病率:3.8%～16.7%–妊娠早、中、晚期，其发病率分别为7.4%、12.8%和12.0%产褥期及产褥期疾病［病因］神经内分泌因素遗传因素心理因素妊娠因素分娩因素社会因素产褥期及产褥期疾病［临床表现］抑郁–情绪：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流等–植物神经症状：头晕、胃部不适、心率加快、呼吸增加、便秘等–精神症状：思维障碍、迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为多发于产后2周内，4～6周症状明显产褥期及产褥期疾病诊断：无统一的诊断标准，参考各类量表“产褥期抑郁症的诊断标准”–美国《精神疾病的诊断与统计手册》（1994版）爱丁堡产后抑郁量表–Edinburghpostnataldepressionscale,EPDS产后抑郁筛查量表–PostpartumDepressionScreeningScale,PDSS产褥期及产褥期疾病［治疗］心理治疗：至关重要–增强自信心，提高自我价值意识–个体化心理辅导，解除致病的心理因素药物治疗：不进入乳汁为佳–氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、阿米替林等产褥期及产褥期疾病［预防］加强围生期保健严密随访精神疾患家族史的孕妇，避免刺激分娩过程中的“爱伤精神”减少无指征的剖宫产术产褥期及产褥期疾病［预后］预后良好再次妊娠有一定复发率可能影响下一代的认知能力55产褥期及产褥期疾病第五节产褥中暑产褥期及产褥期疾病产褥中暑（puerperalheatstroke）是指产褥期间产妇在高温、高湿和通风不良的环境中体内余热不能及时散发，引起以中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病起病急骤，发展迅速表现为高热、水电解质代谢紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等产褥期及产褥期疾病［病因］外界气温35℃、相对湿度＞70%，汗液蒸发散热受影响居住条件差，居室通风不良且无降温设备分娩过程中体力消耗大且失血多致产后体质虚弱“褥汗”过多，摄盐不足合并产褥感染发热时，更易中暑风俗旧习——“避风”产褥期及产褥期疾病［临床表现：中暑先兆］前驱症状：口渴、多汗、皮肤湿冷、恶心、头晕等体温正常或略升高，一般在38℃以下及时处理可避免症状加重发生中暑通风，减少衣着，并补充盐与水分产褥期及产褥期疾病［临床表现：轻度中暑］体温升高，38.5℃以上症状明显加重脉搏和呼吸加快，无汗，尿少剧烈头痛，颜面潮红，恶心胸闷加重汗疹及时治疗多可恢复产褥期及产褥期疾病［临床表现：重