贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断血液内科李江涛内容贫血概述1小细胞性贫血2正细胞性贫血3大细胞性贫血4贫血贫血是一症状,不是一种疾病，一定有原因全身各个系统的疾病都可能引起贫血寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要红细胞形态：两面凹的圆盘状特点：无细胞核，缺乏合成蛋白质和脂类的能力功能：1.氧、二氧化碳运输2.对酸碱平衡的缓冲作用3.免疫功能：清除免疫复合物、促进吞噬、识别抗原、提呈抗原、免疫调节作用血红蛋白的结构组成：珠蛋白和血红素。血红素由原卟啉和亚铁组成低于同性别、同年龄、同地区正常值下限血液稀释、浓缩时易致误诊贫血的概念贫血的准确定义：全身循环红细胞总容量的减少血红蛋白红细胞比容红细胞计数临床实际工作中，以单位体积中的：贫血的诊断标准国内标准男性:Hb﹤120g/LRBC﹤4.5×1012/LHCT﹤0.42女性:Hb﹤110g/LRBC﹤4.0×1012/LHCT﹤0.37孕妇:Hb﹤100g/LHCT﹤0.3WHO男性：Hb130g/L女性：Hb120g/L平原地区，海拔不超过2000米，成年男女贫血的分级轻度中度重度极重度Hb＜120Hb＞90g/LHb≤90Hb＞60g/LHb≤60Hb＞30g/LHb≤30g/L贫血的分类RBC的病理变化RBC生成的过程病因及发病机制成熟RBC的形态骨髓的病理形态1.增生性贫血2.巨幼细胞贫血3.增生不良性贫血1.干细胞增生和分化障碍2.已分化红细胞增生和分化障碍1.红细胞膜异常2.RBC质异常3.RBC核异常贫血的分类：病因及发病机制1生成减少：1.造血原料不足2.骨髓衰竭3.继发性贫血2破坏增多：红细胞寿命缩短--溶血3失血：急性慢性贫血的病因分化障碍再障红系干细胞多能干细胞纯红再障肾性贫血自身免疫反应病毒感染肾衰竭基因缺陷叶酸缺乏维生素B12缺乏巨幼细胞贫血铁缺乏血红素合成障碍红系祖细胞幼稚红细胞小细胞低色素红细胞溶血性贫血红细胞膜缺陷机械损伤免疫反应毒物寄生虫；疟疾珠蛋白合成障碍贫血的分类：成熟RBC的形态贫血的分类：成熟RBC的形态MCVRBC平均体积=每升血中RBC比容(l)×1015正常值（fl）80～94每升血RBC计数MCHRBC平均血红蛋白=每升血中血红蛋白量×1012正常值（pg）26～32每升血RBC计数MCHCRBC平均血红蛋白浓度=每升血中血红蛋白量正常值（g/l）0.31～0.35每升血中RBC比容贫血的指标：RDWRBC分布宽度反应红细胞大小均一程度正常值11.5%-14.5%网织红细胞：骨髓对贫血的反应能力正常值百分率：0.5%～1.5%绝对值：24～84×109/L意义：初步判断贫血是来自骨髓或外周血，可以用于判断疗效贫血的临床表现病理生理1.缺氧2.机体代偿1)血红蛋白对氧的亲和力降低2)血流重新分布3)心排血量增加呼吸频率加快4）红细胞生成素增多贫血的临床表现取决于1.贫血的程度2.贫血发生的速度3.患者的年龄4.引起贫血的基础疾病5.心脑血管的代偿能力贫血的诊断：贫血分类MCVMCHMCHC疾病正细胞贫血正常正常正常再障、急性失血、某些溶血大细胞贫血↑↑正常巨幼细胞性贫血、某些溶血MDS单纯小细胞贫血↓↓正常慢性病贫血、慢性肝肾疾病小细胞低色素贫血↓↓↓缺铁贫、地中海贫血、铁粒幼小细胞性贫血缺铁性贫血慢性病贫血地中海贫血铁粒幼贫血缺铁性贫血的定义体内铁的储存不能满足正常红细胞生成需要而发生的贫血定义铁缺乏的三个阶段缺铁性贫血发病率少于50100-150200-250400-450大于1000铁的代谢来源：食物血红素铁Fe2+吸收：十二指肠和空肠上段转运：转铁蛋白作用：血红蛋白合成储存：铁蛋白含铁血黄素单核巨噬细胞系统男性1000mg女性400mg排泄：正常男性0.5-1.0mg/日育龄妇女1.0-1.5mg/日体内97%的铁可循环使用影响铁吸收的因素：1体内铁贮存量2胃肠道分泌3食物组成4药物影响病因和发病机制摄入不足：易感人群：饮食：素食者、浓茶吸收障碍：疾病：萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后药物：碱性药、抗酸药.病因丢失过多：失血消化道：痔疮、溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、钩虫妇科：月经过多、子宫肌瘤、功血咯血、献血、血尿1ml血→0.5mg铁临床表现贫血一般的临床表现原发病的表现无症状非特异性症状含铁酶缺乏异食癖上皮组织异常：匙状指吞咽困难早期贫血特殊实验室检查1血象：小细胞低色素贫血MCVMCHMCHC白细胞数一般正常血小板正常或略高2骨髓象：增生性贫血，幼红细胞胞浆少铁染色：缺如3铁代谢指标：血清铁降低血清铁蛋白降低总铁结合力增高血清铁饱和度降低诊断：1982洛阳贫血小细胞低色素：MCV＜80flMCH＜26pgMCHC＜310g/L铁代谢1有明确病因和表现2血清铁＜10.7μmol/L总铁结合力64.4μmol/L3铁蛋白＜14μg/L4转铁蛋白饱和度＜15%5骨髓铁染色缺如6铁剂治疗有效7红细胞游离原卟啉增高病因询问：1：饮食结构2：有无胃肠道疾病3：有无出血表现4：有无长期服药地中海贫血地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血，是由于一种或几种正常的珠蛋白肽链合成障碍而引起的遗传性溶血性疾病正常人红细胞含有三种血红蛋白：HbA:α2β295%以上HbA2:α2δ22～3%HbF:α2γ21%地中海贫血α珠蛋白生成障碍性贫血1.静止型携带者HbA90%2.α珠蛋白生成障碍性贫血性状HbA为主3.血红蛋白H病HbH(β4)4.重型α珠蛋白生成障碍性贫血HbBart(γ4)80-100%,少量HbHβ珠蛋白生成障碍性贫血1.静止型携带者2.β珠蛋白生成障碍性贫血性状HbF（α2γ2）轻度升高，＜5%3.中间型β珠蛋白生成障碍性贫血HbF10%4.重型β珠蛋白生成障碍性贫血HbF＞30%地中海贫血诊断：小细胞低色素血管外溶血表现铁剂代谢血红蛋白电泳铁粒幼细胞性贫血定义：是血红素合成障碍，铁利用不良而引起的一组贫血发病机理：与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性减低和活性受阻。导致原卟啉生成障碍或铁与原卟啉结合障碍表现：铁利用不良，血红素生产障碍和红细胞无效生成铁粒幼细胞性贫血诊断依据：1.难治性贫血2.血象呈小细胞低色素或正常细胞低色素性贫血3.骨髓象红系增生明显活跃，铁粒幼细胞增多，且可见大量环状铁粒幼细胞。细胞外铁增多4.血清铁、转铁蛋白饱和度及铁蛋白增高，总铁结合力降低5.铁剂治疗无效慢性病贫血可能伴慢性病贫血的慢性疾病有:(1)慢性感染：肺部感染(脓疡、结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性霉菌感染、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征等。(2)慢性炎症：类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、严重创伤、烧伤、血管炎、无菌性脓肿等。(3)肿瘤：包括癌症、霍奇金病、淋巴肉瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。(4)其他:主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎、缺血性心脏病等。慢性病贫血慢性病贫血的发病机制：还不是十分清楚(1)红细胞寿命缩短(2)骨髓对贫血的代偿不足。各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素(EPO)分泌不足,骨髓对EPO敏感性降低(3)铁平衡失调:近年的研究证实,一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白(hepcidin)可能在铁转移通路中起重要作用。在慢性病贫血时,hepcidin的表达增多,可减少十二指肠铁的吸收和阻止巨噬细胞铁的释放。慢性病贫血实验室检查:(1)为正细胞正色素性贫血,或小细胞低色素性贫血。网织红细胞计数常减少。(2)血清铁及总铁结合力均低于正常转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常血清铁蛋白增高(3)骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生,铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。慢性病贫血诊断依据(1)伴有基础疾病。(2)正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。(3)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%～30%之间。血清铁蛋白增高（4）骨髓铁染色正细胞性贫血再障部分溶贫失血再障概述再障定义：是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞和（或）造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，外周血中全血细胞减少的一组疾病。骨髓中无恶性细胞，无纤维组织增生。发病率我国0.74/10万西方老年人为主，东方青壮年为主再障的发病机制1种子学说2土壤学说3免疫学说再障的发病机制—免疫机制蛋白质合成细胞凋亡再障的临床表现贫血：中至重度感染：粒细胞减少，细菌感染常见，发热出血：全身各脏器均可出现，皮肤粘膜最常见严重者可发生内脏出血颅内出血是主要死亡原因无淋巴结和肝脾肿大再障的实验室检查血常规+网织红细胞全血细胞减少，网织红减少，淋巴细胞相对增高骨髓象骨髓活检干细胞培养再障的诊断标准--1987宝鸡全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓非造血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加）一般无肝脾肿大除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效再障的分型急性、慢性再障的区别急性慢性起病急慢出血严重，内脏多见较轻，皮肤粘膜感染严重，各脏器均可轻，上呼吸道多见血象中性粒0.5中性粒＞0.5（×109）血小板20血小板＞20网织红绝对值15网织红绝对值＞15骨髓象多部位增生极度减低增生减低，多有增生灶预后不良，多6～12个月死亡较好，少数死亡再障的诊断标准：国际1979年Camitta提出重型再障：1.骨髓增生程度重度减低，小于正常的25%2.血象：具备下列3项中的2项网织红细胞1.0%或绝对值4109/L中性粒细胞0.5109/LPLT20109/L极重型再障：中性粒细胞0.2109/L非重型再障：1.骨髓增生程度减低2.全血细胞减少，未达重型标准溶血性贫血概述定义：多种原因导致成熟红细胞寿命缩短、红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血。溶血状态：骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏的速率发生溶血，没有贫血溶血性贫血的分类其他毒物（铅）、感染（疟疾）溶血性贫血遗传性：球、椭圆、棘形RBC获得性：PNH红细胞内在缺陷红细胞外在因素免疫机械药物异体免疫自体免疫心瓣膜、体外循环、TTP、DIC膜异常Hb异常酶异常地中海贫血血红蛋白病丙酮酸激酶葡萄糖-6-磷酸己酶病因和发病机制溶血性贫血的分类血管内溶血血管外溶血病因和发病机制获得性多见遗传性多见临床经过多为急性，也可慢性多慢性，可有溶血危象黄疸常明显可轻可重贫血常明显轻重不一脾大不明显大多显著红细胞形态异常少见常见血浆游离血红蛋白明显不明显Hb尿/含铁血黄素尿常有一般没有血清结合珠蛋白减低一般不减低脾切除无效可能有效常见疾病PNH,血型不合输血HS,AIHA(温抗体型）按照溶血发生的场所分类实验室检查：RBC破坏增加--血管内溶血血结素-血红素复合物血红蛋白尿结合珠蛋白高铁血红蛋白血红素白蛋白α-β二聚体含铁血黄素尿血结素珠蛋白高铁血红蛋白复合物实验室检查：RBC破坏增加-血管外溶血血管外溶血原卟啉胆红素-葡萄糖醛酸粪胆原尿胆原粪便尿液未结合胆红素未结合胆红素实验室检查1RBC破坏增加2RBC代偿增生3不同溶贫特殊检查实验室检查：RBC破坏增加外周血涂片红细胞碎片实验室检查：RBC破坏增加球形RBC靶形RBC镰刀形RBC异型红细胞实验室检查：RBC生成代偿网织红细胞百分率、绝对值升高外周血涂片见到幼稚红细胞骨髓红系增生旺盛，粒红比值降低或倒置实验室检查：特殊检查红细胞渗透脆性：测定红细胞对不同浓度低渗Nacl的抵抗能力。是遗传球形红细胞增多症最重要的筛查试验。正常红细胞0.42%～0.46%开始0.32%完全溶血HS患者0.52%～0.72%开始0.42%完全溶血实验室检查：特殊检查血红蛋白电泳：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带，诊断地中海贫血酸化血清溶血试验（Ham’stest）正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性条件下（pH6.6～6.8），37℃孵育1小时不发生溶血。PNH