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村卫生室（社区卫生服务站）监督检查表基本信息1.1机构名称1.2地址1.3负责人1.4联系电话依法执业情况检查内容检查情况存在问题2.1《医疗机构执业许可证》在有效期限内是□否□2.2按期校验《医疗机构执业许可证》是□否□2.3按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动是□否□2.4执业地点跟《医疗机构执业许可证》登记地点一致是□否□2.5医护人员取得有效执业资格是□否□2.6医护人员执业地点与执业注册地点一致是□否□2.7建立依法执业公示台是□否□2.8无违法违规发布医疗广告是□否□医疗安全和感控措施及传染病防治的情况3.1环境要求1、诊室、治疗室、药房、观察室有□无□2、各室是否符合规定要求是□否□3.2消毒灭菌设备1、高压灭菌设备有□无□2、紫外线灯有□无□3、有效期内的消毒药剂有□无□3.3急救设备1、是否配备氧气瓶等基本急救设备有□无□2、是否配备常用急救药品有□无□3.4洗手消毒设施1、诊室设有流动水洗手设备有□无□2、配备皂（液）或配有手消毒液有□无□3.5诊疗操作1、医生应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量）是□否□2、治疗室、诊室每天消毒并记录（紫外线灯消毒、医疗器械消毒）是□否□3、消毒灭菌物品与其他物品分开贮放是□否□4、严格执行“一人一针（管）一用”是□否□3.6传染病报告1、门诊日志有□无□2、传染病报告卡和传染病报告登记本有□无□3、设专（兼）职疫情报告人员是□否□3.7医疗废物管理1、专用包装物（利器盒、黄塑料袋）是□否□2、医疗废物暂存设施有□无□3、生活垃圾与医疗垃圾混放是□否□4、医疗废物处置记录是□否□检查陪同人员：检查人员：检查日期：年月日