细菌内毒素定量检测的临床意义

细菌内毒素定量检测的临床意义1.细菌内毒素的本质细菌内毒素为革蓝氏阴性菌及某些阴性菌样微生物，如立克次体、螺旋体、衣原体细胞壁外膜中的一种脂多糖（Lipoplydscharide,LPS）成分，它往往在细菌生长时释放或细菌死亡时裂解出来。2.细菌内毒素在机体内反应及临床表现微量的细菌内毒素进入机体后即可引起机体内发热、血管扩张、血管通透性增加、中性粒细胞增多、补体激活、机体血压下降等一系列病理、生理反应，严重时可导致弥漫性血管内凝血（DIC）及多器官功能衰竭直至休克、死亡。细菌内毒素(内毒素)作为革蓝氏阴性菌细胞壁最外层中的脂多糖(LPS)，当严重细菌感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的浓度升高，而自身免疫过敏和病毒感染时内毒素水平不会升高，但局部有限的细菌感染，轻微的感染不会导致其升高。内毒素水平的升高一般出现在严重休克，全身性炎症反应综合症(SIRS)和多多脏器功能紊乱综合症(MODS)，无细菌性感染患者中水平通常低于那些有细菌性病灶的患者，而从肠道释放因子或细菌移位可能引起诱导。3.细菌内毒素水平检测在临床上应用体液细菌内毒素水平检测是诊断和监测细菌性(尤其是革蓝氏阴性菌)疾病感染的一个重要参数，通过内毒素水平的定量快速检测可以预示：(1)作为一个急性重要参数用来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。(2)监测有感染危险的患者(如外科术后和器官移植后免疫抑制期以及多处创伤后)以及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。(3)评价严重炎性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。4.体液内毒素水平测定的临床意义体液内毒素水平是严重细菌性炎症(尤其是革蓝氏阴性菌)的一个重要的特异性指，而且也是脓毒症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标。内毒素水平不仅是用于鉴别诊断的急性指标，而且是监控炎症活动的参数，内毒素水平的检测应是一系列的。其主要意义表现为：(1)细菌性炎性疾病的鉴别诊断：在不明原因的炎性疾病中，内毒素水平升高表明由细菌(尤其是革蓝氏阴性菌)引起的可能，在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度，内毒素水平浓度是低的，在疾病的进一步发展中内毒素水平浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症，而在严重的病毒性疾病中，内毒素水平也不会升高。(2)监控具有感染危险的患者：可以通过内毒素水平监控对有感染危险的重症患者监护，包括大手术后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于内毒素只是在全身细菌性感染(尤其是革蓝氏阴性菌)或脓毒症时释放，所以内毒素水平在监控严重感染时是比CRP(C反应蛋白)、PCT（血小板积压）、IL-6（白细胞介素6）、体温、白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。(3)病程监控和预后：在严重的细菌性感染疾病中如脓毒症或MODS，内毒素水平升高的程度是炎症活动的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治疗后，内毒素水平可在几天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后的良好迹象，而对于脓毒症或MODS患者，内毒素水平持续很长一段时间维持在不正常区间或持续升高，此时往往提示持续的炎症性感染，同时也是预后不良的反映指标。5.内毒素连续检测对治疗效果的判定应用内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的一个参考指标，内毒素的定量检测，使得内毒素成为指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当药物的非常实用的指标。内毒素血症的临床检测研究内毒素血症内毒素血症是由于血中细胞或病灶内毒素释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。内毒素血症分为内源性和外源性两大类。在严重创伤、感染等应激状态下，可出现如下变化，导致内毒素血症的发生：1．全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；2．胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；3．肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；4．某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。内毒素血症临床症状不一，主要决定了宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。内毒素血症可以出现多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血等，病死率极高，因此，内毒素血症必须引起临床医生的高度关注。目前应用鲎试验阳性对内毒素血症进行确诊，以鲎试验浊度法或采用基质显色法血浆内毒素浓度大于10pg/ml为定量标准，并证实它对革兰氏阴性菌败血症的判断优于血培养。应用该法探讨不同类疾病内毒素血症发生率，结果为急性肝炎37%-64%。爆发性肝炎为58%-100%，且腹水与无腹水有明显差异。胆石症伴或不伴感染均有不同程度内毒素血症临床表现，在急性梗阻性化脓性感染时，内毒素血症发病率最高（85%）。在烧伤病例中发现，血内毒素阳性病死率为80%，而阴性仅21%，且内毒素血症病员低血压与病死率是革兰氏阳性菌血症的2倍。Nachum等应用尿液稀释凝胶法研究了1286例尿路感染病例发现，鲎试验法区分显著性和非显著性菌尿症的能力为93%，国内报道尿路感染时，尿液内毒素浓度大于5ng/ml为84%，而非感染者仅2.3%。采用抗菌药物治疗感染疾病时，由于内毒素释放，也可发生内毒素血症，并把某些个体或病症如新生儿、中暑、临产妇女等可使血浆内毒素试验阳性，称之为生理性或间接型内毒素血症。虽然目前尚无足够资料说明血内毒素浓度与病情及预后的确切关系，但众多危急病症的死亡如肝肾综合症，多器官功能衰竭、感染性休克等与严重的内毒素血症密切相关。寻找能拮抗内毒素或使之灭活的药物和治疗措施已成为当务之急。内毒素血症---发热病人败血症的早期预测革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。确切诊断要根据血培养结果，需花费几天时间。实验证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌败血症所许多症状是由内毒素血症造成的。内毒素可以激活单核巨什细胞系统，通过白血病介素－1、白血病介素－6、白血病介素－8、肿瘤坏死因子等产生一系列毒性反应。内毒素是革兰氏阴性菌败血症的主要致病因素。用鲎实验法测定病人血中内毒素，可以预测发烧病人败血症发生率。Sander等人对473例发烧病人血中内毒素进行了研究，其中发生败血症病人在3天追踪观察期间有6人（32％）死亡，而454个无败血症病人只死亡26（6％）。研究表明，血中内毒素浓度测定是预测败血症的极佳指标，此方法快速、简便，对指导临床用药具有重要意义。过去的临床工作中，找不到一个可靠的指标准确地预测病人将要发生败血症。Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测败血症的敏感性为79％，特异性为96％。从全体发烧病人有4％会发展为败血症来计算，鲎试验的阳性预测值为48％，阴性预测值为99％。凡是内毒素试验结果为阴性的病人基本上排除3日内发生败血症的可能，而内毒素阳性的发烧病人则有发生败血症的高度危险性。过去认为，菌血症就等于败血症，而败血症血培养的预测值仅为15％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成败血症的预测是一个非常有用的方法。内毒素血症－免疫低下儿童发热的一个重要原因免疫低下儿童出现原因不明的发热是很普遍的事情，在诊断和治疗上一直曾在着许多问题，能作出正常诊断的只占病例的40％～60％，因此，临床医生往往不得不根据经验应用抗生素治疗，其疗效不甚理想。AadHess等人对36例免疫低下儿童进行了研究。在发烧期间，利用鲎试剂多次检验了病人血中内毒素的浓度，其中11例的病人（35.5％）的血中内毒素含量10pg/ml（内毒素血症的诊断标准），其中一例检测数值位于23～64pg/ml之间。25例内毒素10pg/ml的病人没有一例血培养阳性，没有一例死亡。在11例内毒素高的病人有5例死亡（45.5%）,而活下来的人，随着血中内毒素含量的下降，逐渐好转至痊愈。Aad等人的研究表明，免疫机能低下儿童发烧时，如果找不到细菌感染迹象或菌血症候，内毒素血症可能是引起发烧的原因之一。这与Harris等人对免疫低下成人的研究报告相一致。在有些儿童中，尽管同时感染了革兰氏阳性细菌或霉菌，内毒素血症仍可能是造成发烧的主要原因。烧伤内毒素血症烧伤可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子引起、烧伤除了高温直接造成局部组织细胞损伤外，整个机体会产生一系列的改变。处于应激状态可能释放出各种生物物质而引起烧伤的局部炎症和全身反应。除此以外，应激还可以肠粘膜屏障功能及免疫功能受损，大量内毒素通过肠粘膜释放入血，血中高浓度内毒素，又刺激单核巨噬细胞产生多种炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介质-1、白细胞介质-8和白细胞介质-6等，进一步加重机体的病理反应，使临床症状更加严重。动物试验及临床均表明，烧伤早期即出现内毒素血症。尽管现代医学技术和重症监护水平的在不断提高，但是烧伤后多器官功能衰竭的死亡率仍居高不下，成为进一步提高烧伤救治成功率的一大障碍，而内毒素是诱发多器官功能衰竭的重要因素。因此，早期控制烧伤内毒素血症在减少并发症即死亡率反面是至关重要的。动物实验模型显示，烧伤后门静脉血浆内毒素于伤后3-6小时即显著升高，7-12小时达高峰，24小时后有所下降，但仍居较高水平。同时，烧伤后肝静脉血清肝功能指标ALT、LDH亦与3－6小时升高，12小时达高峰，且数值大于正常值的2倍以上，伤后24小时下降，且仍显著高于对照组。以上结果提示早期肝脏损害与肠源性内毒素有非常密切的关系，肠源性内毒素可能是导致烧伤早期肝损害的主要因素之一。Winchnrch等人对一组39例不同烧伤面积的病人，在伤后5天内连续进行血浆内毒素，结果表明，血循环中内毒素的平均含量与烧伤面积相关；伤后3～4天有一峰值。他们又对另外29例烧伤面积20％～75％的病人，进行伤后两周内定期抽血检查，内毒素阳性者17例（占58.6％）。结果提示烧伤内毒素血症比较常见，而且内毒素血症与革兰氏阴性杆菌菌血症或创面脓毒症的相关率为71%。在烧伤的合并症中，如休克、脓毒症、肝损害，尤其是革兰氏阴性杆菌败血症的发生、发展中，如前所述，在某种程度上，内毒素起着“拨机”的作用，因此烧伤早期控制内毒素血症有着十分重要的意义。这一点已经引起了临床医师的高度重视。内毒素与肝脏疾病肝脏是阻止肠道内毒素进入大循环的有效屏障，一旦肝脏功能障碍、肝脏受损后，对内毒素解毒能力大为减弱，内毒素进入血循环并经直接及间接作用引起肝外组织的损伤。⑴肝炎：许世清等人研究表明，肝炎病人也常并发内毒素血症。甲肝的内毒素血症发生率为58%，平均内毒素浓度为54.71pg/ml。在肝发病后第1、3、5周检测血浆内毒素，内毒素血症发生率分别为79%、37.8%、17.1%，平均值为65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周时几乎均恢复正常。其发病率和内毒素水平均随着病程的延长而下降，两者与病程均有非常显著的意义（p0.01）。乙肝的内毒素血症发生率与病理类型有关。有文献报导急性病毒性乙肝内毒素血症发病率占51.9%，随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%，并且有80%患者持续存在内毒素血症。丙型肝炎中的慢性活动性肝炎内毒素血症发病率最高，但血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。内毒素血症与肝炎病情程度有密切关系。重型病毒重性肝炎内毒素血症的发生率可高达92.8%，这些病人较易并发弥漫性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭，死亡率高。根据综合文献报道，肝炎病人发生内毒素血症可能有下几点原因：①肝细胞短期内受到大量病毒感染后，可出现一过性的内毒素血症，随着肝细胞的修复而逐渐下降以至恢复正常。当持续受肝炎病毒侵袭时，肝内网状内皮系统功能降低或肝内小叶结构缺陷；肝内外建立起侧枝循环，使内毒素未被肝脏中的枯否氏细胞清除而进入体循环发生内毒素血症。如病变较严重，肝实质出现较