终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案

附件1终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min•1.73m2）。3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）开始腹膜透析日为入院第1–3天（视病情决定）1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。（九）常见并发症基本治疗药物要求1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂､a受体拮抗剂等。3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。（十）出院标准1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。（十一）转诊上级医院参考指征如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。1、透析通路建立失败。2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭。（十二）定期随访检查基本要求1、每1-3个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每3-6个月复查甲状旁腺激素、血清β2微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次。2、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心电图、胸片、心脏超声等。3、定期评估血管通路。（十三）腹膜透析病人随访和管理规范1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。3、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量等。4、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。5、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。（十四）变异及原因分析1、发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或持续非卧床腹膜透析患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6–9天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□开始血液透析□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名