经颅超声疗法的临床应用

•经颅超声疗法的临床应用••超声用于临床治疗的报告•1939年德国学者R.Pohlman报道超声对坐骨神经痛有治疗作用；•1948年在欧洲、美国和前苏联已广泛应用超声波疗法；•1949年和1956年召开了两届国际超声治疗会议，超声波在疾病的治疗方面有了广泛的应用；•我国20世纪50年代开始应用超声波治疗多种疾病。1974年我们开始使用800kHz、05~125W/cm2超声，对脑血管病经颅超声治疗的临床研究。超声治疗脑血栓形成脑栓塞及脑溢血偏瘫的报告《天津医药》1974.（6）这是国际上公开发表的第一篇关于超声波治疗脑血管疾病的文章超声波治疗脑血管病所致偏瘫1005例疗效分析中华内科杂志》1976;1(4):2201977年国家卫生部召开了“全国超声治疗脑血管意外偏瘫经验交流会”国内知名专家对此给予了充分的肯定根据花名册按顺序无选择地信访1200人获得了808人的反馈结果1.在808例中，719例获得了治疗效果，占随访病人的88.9%2.在719例中，停止治疗后，疗效巩固或继续进步者647人，占有效病人的90%3.在808例中，有410例恢复了不同程度的劳动能力，约占随访病人的51%记忆力增强烦躁和易激动减轻对外界事物较前关心精神好转占随访病人的四分之一经颅超声疗法已编入有关教科书•《实用神经病学》－上海华山医院主编•《神经疾病治疗学》－中山大学黄如训教授主编•《新编物理治疗学》－乔志恒主编•《实用超声治疗学》－冯若主编•《脑血管疾病》－首都医科大学宣武医院主编经颅超声疗法：使用一定剂量的超声波，经颅骨透射至脑病变部位，改善脑局部血液循环,提高细胞代谢水平，使其功能恢复或改善的一种治疗方法。脑卒中治疗的难点:中枢神经系统存在血脑屏障（BBB）•它的三层超微结构几乎拒绝了血液中所有物质进入脑组织，同时也阻止神经保护药物进入脑组织•超过98%的小分子药物和几乎所有的大分子药物不能穿越血脑屏障经皮超声消融治疗的原理1.超声波是一种机械振荡波，在组织的传播过程中使组织受到交替压缩和伸张。2.超声频率为1MHz时，可使斑块承受4-8mg的压力变化，这是超声消融动脉硬化斑块的基本原发作用。超声溶解血栓的机理•空化作用（cavitation)•微流作用(microstreaming)•震动作用(vibration)•声化学反应(sonochemicalreaction)•超声透入作用(sonophoresis)•增强纤溶活性或增强纤溶药物效应。•缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。1990年，Hong等实验证实超声能使血栓溶解，作用机制除机械效应和空化作用外，还与增强纤蛋白溶解作用有关HongAS,ChaeJS,DubinSB,etal.Ultrasoundclotdisruption:aninvitrostudy.AmHeartJ,1990,120:418-422)1990年，Rosenschein等证实超声可以消除动脉粥样斑块和血栓，作用机制可能与超声的机械作用和空化作用有关(Expetimentalultrasonicangioplasty:disruptionofatheroscleroticplaquesandthrombiinvitroandrecanalizationinvivo.JAmCollCardiol,1990,15:711-717)1997年他们又认为超声能选择性溶解血栓中的纤维蛋白Analysisofcoronaryultrasoundthrombolysisisendpountsinacutemyocardialinfarction.Circulation,1997,95:1411-1416)超声临床应用的安全性•应用低频、低强度超声，产热量低，加上局部恢复血流后的降温作用，不必担心这一副反应的危害性。•尚未见溶解的血块碎片所致的不良后果。•未见经皮外用超声对皮肤和软组织损伤的报道。故经颅超声治疗应该是安全的低强度超声能使内皮细胞NO合酶活性增强和NO合成增多（Low-intensityultrasoundincreasesendothelialcellnitricoxidesynthaseactivityandnitricoxidesynthesis)美国纽约罗杰斯（Rochester)大学，生物医学超声研究中心【摘自《血栓与止血杂志》（JThrombHaemoset)2004;2:637-643】作者认为：低强度、低频超声照射内皮细胞可上调NOS生成，并使NOS活性增强、NO合成增多。由此说明，超声用于治疗时引起血管扩张的机制与NO有关。美国休斯顿大学医学院的无创脑血流灌注研究中心以Alexandrov为首的卒中治疗小组研究的重点课题经颅超声并用t-PA对脑缺血溶栓作用的研究2000年Alexandrov等报告了急性缺血性卒中患者50例以rt-PA溶栓治疗过程同时TCD检测情况作者认为疗效的取得与超声使rt-PA更多地接触血块表面促进其溶解有关2004年Alexandrov等报告了“对大脑缺血性中风联合应用超声和t-PA溶解血栓(CLOTBUST)”研究课题的Ⅰ期临床试验结果，非随机地观察了55例急性缺血性卒中患者他们认为：2MHz的超声持续照射2h，与t-PA联合应用是安全的。t-PA静脉注射后即可获得早期迅速恢复与血管完全再通的疗效他们分析研究了以往治疗的缺血性卒中117例发现入院时伴有高血糖的患者以tPA+超声治疗者，90天的疗效优于未用超声的患者他们认为：高血糖抑制血管内皮NOS的活性，卒中后高血糖更易引起血栓形成和血管狭窄，影响血流。证实超声可激活NOS，使NO合成增加，引起的血管扩而改善血管功能，提高疗效本文的研究对象：我院2003/012005/12住院的急性脑梗死患者80例入选条件:1.符合中华医学会神经科学分会《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准；2.神经系统体征符合颈内动脉供血区脑梗死；3.年龄18-75岁；发病6h以内；4.意识清楚；5.血压控制在185/110mmHg以下；6.本人或家属签署知情同意书。所有住院治疗的患者,随机分为4组：尿激酶(UK)溶栓组22例经颅超声溶栓组22例经颅超声加尿激酶组22例对照组14例━所有患者随访3个月。方法•尿激酶溶栓组：尿激酶100万U溶于生理盐水100ml静脉滴注，半小时内滴完。•经颅超声溶栓组：使用经颅超声溶栓治疗仪0.75W/cm2的脉冲超声，声头置于病侧颞窗部位，用头架固定，每次20min，qd,10d.•经颅超声加尿激酶组：尿激酶溶栓治疗的同时加用经颅超声治疗•对照组：采用常规治疗。各组均根据高血压、糖尿病等其他具体病情，给予对症治疗及其他的综合治疗。检测项目:治疗前及治疗后10d1.头颅CT扫描2.查血、尿常规3.血小板计数4.肝、肾功能及心电图检查5.凝血酶原时间(PT),凝血酶时间(TT),部分激活的凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原，治疗前和治疗后24h各测一次。疗效评定标准:临床神经功能缺损,采用欧洲卒中评分标准（theEuropeanStrokeScale,ESS）。治疗前、治疗后24h、30d和90d各测评一次。日常生活能力测评,采用Barthel指数（BI）,治疗后90d评定一次。重度残疾（0-45分）；中度残疾（50-70分）；轻度残疾（75-95分）；无残疾（100分）。采用SPSS11.0进行统计学分析，计量资料采用t组资料的均数比较用方差分析，计数资料用x2检验。治疗结果入选患者共80例，急性期对照组死亡1例，3个月后失访4例，其中对照组1例，经颅超声加尿激酶溶栓组1例，尿激酶溶栓组2例，最后75例患者完成本研究观察项目.各组资料比较•年龄比较：采用方差分析F=0.94，P=0.42，各组患者年龄组成无显著性差异；•性别比较：采用X2检验，X2=2.01，P=0.57，无显著性差异；ESS评分经颅超声加尿激酶溶栓组、尿激酶溶栓组、经颅超声溶栓组与对照组相比,有显著性差异（P0.05）。经颅超声加尿激酶溶栓组与尿激酶溶栓组、经颅超声溶栓组相比,有显著性差异（P0.05）。尿激酶溶栓组与经颅超声溶栓组相比差异无显著性（P0.05）。日常生活能力（BI评分）轻度残疾或无残疾者：经颅超声加尿激酶溶栓组85.71%；尿激酶组80%；经颅超声溶栓组77.27%；对照组41.67%。(P0.05)。讨论•经颅超声治疗超早期急性脑梗死不会因凝血功能的下降而引起出血的合并症；•超声单独使用可以溶解血栓；•超声与酶性溶栓药并用可显著增强溶栓效果。•临床应用方法简便、安全无痛苦因此，经颅超声治疗超早期急性脑梗死,值得进一步临床观察和研究。通过30年的实验研究和临床实践我们认为经颅超声治疗脑血管疾病有以下优点：加速血栓溶解,促进血管再通,加快症状恢复增强溶栓药物的作用,可减少溶栓药物剂量使用经颅超声溶栓治疗仪,操作简单,治疗安全，诊断明确后可立即进行治疗