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三峡大学临床医学教育管理中心第1次课授课时间2011年10月11日教案完成时间：2010年10月4日课程名称内科学年级2008级专业、层次临床医学本科教员任习芳专业技术职务副主任医师级授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章、节）肠结核、结核性腹膜炎基本教材或主要参考书1.《内科学》第七版2.《实用内科学》第十一版教学目的与教学要求：1、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据；2、熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病理特点；3、了解肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗。大体内容与时间安排，教学方法：1、结核性腹膜炎——1个学时2、肠结核——1个学时教学重点、难点：1、肠结核和结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系；2、肠结核和结核性腹膜炎的辅助检查及诊断依据；教研室审阅意见：同意实施。（教学组长签名）年月日（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配肠结核（IntestinalTeberculosis）一、概述定义：肠结核是由结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性炎症。发病情况：肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，发病年龄以青壮年多见，20—40岁患者占60—70%。女性高于男性，男女之比约为1﹕3。二、病因及病理（一）病因肠结核绝大多数继发于肠外结核，主要是肺结核，少数约10%原发于肠道称为原发性肠结核。1、肠道感染（经口感染）是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。好发部位：回盲部（85—90%）最多见，其次是升结肠、空肠、阑尾。原因：（1）生理情况下，肠内容物在经过回盲瓣之前，停留时间较长，结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长，增加了肠粘膜的感染机会。（2）该部位LT丰富，结核杆菌容易生长。2、2、血行播散：肠外结核病经血行播散侵犯肠壁。见于粟粒性肺结核。3、直接蔓延：邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道，如女性盆腔结核。（二）病理溃疡型：占60%，结核性溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，边缘不规则，溃疡沿淋巴管走向呈环状，修复时瘢痕收缩导致环形狭窄。增殖型：占10%，纤维组织增生，瘢痕及结核性肉芽肿形成包块增殖性狭窄。混合型：占30%，增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在。三、临床表现1、腹痛约80—90%的患者有慢性腹痛。部位：与病变所在位置有关，多在右下腹，少数在脐周或全腹。性质：一般为隐痛，时有绞痛，合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧。影响因素：进餐可诱发或加重疼痛，腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解。2、腹泻、便秘或交替出现溃疡型以腹泻多见，呈糊状或水样，3—6次/日，不含粘液和脓血。增殖型以便秘多见。3、腹部肿块：约30—40%的患者可触及肿块。见于：增殖型和混合型，常位于右下腹，位置较深，相对固定，质地偏硬，表面不平伴压痛。4、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀，后期肠狭窄时可出现部分或完1.5个学时0.5个学时0.5个学时全性肠梗阻症状。5、全身症状：溃疡型多有TB中毒症状6、肠外结核的表现：肺TB、肠系膜淋巴结TB、结核性腹膜炎、盆腔TB、肾TB可有相应症状。7、并发症肠梗阻：最多见，一般为慢性不完全性肠梗阻。肠穿孔：发生率：1—10%，多数为慢性穿孔包裹性脓肿或肠瘘，见于溃疡型。偶有急性穿孔。肠出血：溃疡型侵袭血管所致，少见（溃疡边缘与基底部多有闭塞性动脉内膜炎）四、实验室及辅助检查1、血Rt：RBC↓Hb↓2、ESR↑3、PPD：强（+）4、X线检查：X线钡餐造影用钡剂灌肠检查表现：1）肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成。2）肠腔狭窄、近端肠腔扩张，狭窄肠壁僵硬、缩短、变形、结肠袋消失。3）溃疡型肠结核：钡剂在病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空很快，而在病变上下肠段充盈良好——X线钡剂跳跃现象（Stierlin征）5、结肠镜检查：表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。活检：干酪坏死性肉芽肿或TB杆菌——确诊五、诊断诊断依据：1、病史：青壮年患者，有肠外TB病史。2、症状及体征3、X线、结肠镜检查有典型改变。4、治疗性诊断：抗结核治疗3—6周病情明显改善者可确诊。鉴别诊断：Crohn病右半结肠癌肠阿米巴病肠恶性淋巴瘤：一般情况差，包块出现早，可伴有浅表淋巴结、肝脾肿大，肺门淋巴结肿大。抗结核治疗无效。六、治疗1、抗结核治疗治疗原则及治疗方案基本同肺结核2、饮食：以营养丰富、易消化、刺激性小的食物，腹泻明显者给少渣饮食。3、手术治疗手术前和手术后均进行抗结核治疗适应症：（1）急性穿孔（2）局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成（3）瘢痕引起肠狭窄（4）完全性肠梗阻4、对症治疗腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物腹泻严重：纠正水盐电解质紊乱不完全肠梗阻：胃肠减压结核性腹膜炎一、概述定义：是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎。发病情况：占结核病的5%，发病年龄以青壮年多见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎20—40岁患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比约1:1.8，其可能与女性盆腔结核或内分泌有关。二、病因TB杆菌侵犯腹膜的途径主要有两条：直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延是主要的感染途径，最常见是输卵管TB或肠TB腹膜。少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃（急性结核性腹膜炎）、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TB、女性盆腔结核，统称为腹结核。血行播散：活动性肺结核，是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源。其它来源：骨及泌尿生殖系结核等。三、病理根据病理特点分为三型：腹水型（渗出型）：1、腹膜充血，有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节2、腹腔内有浆液性渗出液，包括有纤维素渗出，故在腹水吸收过程中可形成粘连，使腹水呈包裹性。腹水呈草绿色，少数呈血性腹水。干酪型：1、以干酪坏死性病变为主，常有肠系膜淋巴结的干酪坏死结核性脓肿2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔成许多小房肠腔、阴道破溃形成瘘管。粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。四、临床表现（一）起病形式：起病急缓与病理类型有关，临床表现差异较大，多数起病缓慢，发病数周或数月才就诊，少数人起病急骤，有部分病人无自觉症状，而是在其它腹部手术时偶然发现。（二）症状1、发热：常见症状，以低热或中等度发热为主，少数病情较重者可有高热达40℃，同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状。2、腹痛：也是常见症状，以慢性腹痛多见。部位：慢性腹痛常固定在某一部位，脐周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。性质：隐痛、钝痛或阵发性绞痛（腹膜严重粘连时或合并肠结核致肠梗阻时呈阵发性绞痛）3、腹胀：有中等量以上腹水的病人常感到腹胀，但部分腹水不明显的病人亦有腹胀，可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关。4、腹泻与便秘：以腹泻多见，大便不成形，3—4次/日，部分病人表现便秘或交替出现（肠道功能紊乱）（三）体征1、腹块：见于粘连型和干酪型患者，多位于脐周。2、腹部膨隆：腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆，大量腹水时呈蛙状腹。3、腹壁柔韧感、压痛：干酪型不仅有压痛，而且有反跳痛。4、移动性浊音（+）五、实验室及辅助检查1、腹水检查Rt：渗出液，细胞分类LC↑生化：Glu＜3.4mmol/LPH＜7.35细菌感染腺苷脱氨酶活性↑——提示结核性腹膜炎细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水。2、腹腔镜检查：适用于腹水型而诊断困难时，腹水尽量抽尽。表现：腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节，活检有确诊价值。3、B超检查：腹水和包裹性积液4、X线检查：平片：钙化灶、腹膜增厚。钡餐检查：肠粘连、肠瘘、肠外肿块。六、诊断及鉴别诊断诊断依据：1、病史：青年女性，肺结核或其它腹外结核病史。2、症状及体征3、腹水检查鉴别诊断：1、伤寒2、肝硬化腹水3、癌性腹水七、治疗1、一般治疗饮食：高蛋白、高维生素2、抗结核治疗3、对症治疗腹水明显时放腹水4、肾上腺皮质激素治疗有严重结核中毒症状，血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾上腺皮质激素，同时足量有效抗结核治疗。强的松30㎎qd5、手术治疗适应症：（1）并发完全性肠梗阻（2）急性肠出血（3）肠瘘以抗结核治疗无效者。（教案末页）小结首先概括性讲述急性胰腺炎的临床特点。然后重点讲解急性胰腺炎的概念、病理、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗。重点讲解重症急性胰腺炎的治疗原则。讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。边讲解边要求学生回答相关重点问题，最后进行总结。复习思考题、作业题1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.慢性胰腺炎有哪些临床表现？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？实施情况及分析同学们掌握急性胰腺炎炎的临床表现，掌握重症急性胰腺炎炎的诊断标准和治疗原则。