结核病的诊断与治疗

结核病的诊断与治疗进展肺结核病的定义肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。结核病是史前即已存在的疾病Bartils在公元前5000-10000年新石器时代的考古资料中有脊椎结核的证据。Smith在埃及24王朝的木乃伊中发现脊椎结核。公元前470-前350年，Hippocrate对肺结核病有详细记载。公元前300年Aristotle认为结核病为传染性疾病。结核病是人类历史上导致的死亡数字高于其他所有种类的疾病。现在仍然是最大杀手之一。结核病流行的演变17世纪在欧洲部分地区，尤其是南欧，结核病流行相当严重。18世纪中叶，伦敦的结核病死亡率高达900/10万。原因为手工业兴起，人们迅速集中于城市，增加了传染机会，在不良卫生环境和精神、肉体过劳致抵抗力降低，发病人数增多，各国的流行高峰随工业化进程不同。在高峰后出现自然递降。两次世界大战及流感暴发使发病率短暂上升。从20世纪50年代进入结核病化学药物治疗时代，各国结核病情况出现明显差距，总的趋势呈下降。目前全球结核病疫情感染人数：总人口的1/3，约为20亿；新发活动性肺结核病人：890万；新发涂阳肺结核病人：390万；估计现有患病人数：1550万（患病率266/10万）；每年死于结核病180万。结核病人主要集中在第三世界，尤以东南亚和非洲最多2002年WHO估算结核病发病情况国家发病人数（100万）%印度1.8621中国1.3716印度尼西亚0.67尼日利亚0.354孟加拉国0.334全部22高负担国家6.9179全球总计8.74100全球结核病疫情回升的主要原因全球发病率每年上升1%。主要原因：a、人口流动与贫困；b、耐药结核病的流行；c、HIV与TB的双重感染；d、政府忽视和投入不足。全球结核病控制因此，对结核病的诊断与治疗仍是不容忽视的问题。本文对近年来在结核病的诊断、治疗方面取得的一些进展简述如下。1结核病诊断技术的研究进展1.1结核病细菌学检测1.1.1聚合酶链反应（PolymeraseChairReaction，PCR）PCR又称DNA体外扩增技术，是近年来分子生物学领域具有革命性的技术突破，可将微量DNA扩增到100万倍，扩增物通过电泳或放射自显影等技术即可检出。与传统检查方法相比较，有快速、敏感性高(能检出1～20个细菌的DNA)、特异性强、标本无需培养以及简便等优点。1.1.2BACTEC检测传统的结核菌检查方法如涂片、集菌和培养法的阳性率均较低，其中改良罗氏法培养的时间又过长。Middlebrook等于1977年首先报告Bactec法(自动快速检测法)，其基本原理是间接测定分支杆菌的代谢产物。在7H12培养基内加入放射性14C棕榈酸底物，分枝杆菌存在时，则产生14CO2，由Bactec法自动显示结果。分离培养阳性率高于常规培养10%。优点是分离培养、药敏试验、菌型鉴定三项快速总报告时间为18.5天，而常规检查法需时84.2天。缺点是污染率为5.6～9.3%，较常规法高，最主要的是设备昂贵，试剂全靠进口1.1.3精制蛋白衍化物PPD试验在抗结核药物或免疫缺陷等因素作用下，结核菌容易发生变异为L型。结核菌变异为L型后，细胞壁部分或全部缺失，失去原菌的形态，抗酸染色阴性，在结核菌的培养基上不生长，对作用于细胞壁的抗结核药物耐药，PPD(精制蛋白衍化物)试验仅50%阳性。菌阴患者中实际上存在结核菌L型。因此，应加强结核菌L型的检测。结核菌L型阴性，才是真正的细菌学治愈1.2结核病的免疫学诊断结核病免疫学诊断的基本方法有两类：①检测结核抗原、直接反映感染的存在；②检测机体对结核菌的免疫学应答反应，包括体液和细胞免疫应答，间接提示感染存在。1.2.1结核抗原的检测原理是用已知结核抗体结合待检标本中的结核抗原，经抗体上标记的酶、同位素、乳胶颗粒等显示，获得定性或定量结果。常用方法有ELISA、RIA和LPA(乳胶颗粒凝集法)。脑脊液(CSF)中结核抗原的检测已成功地用于结核性脑膜炎的早期诊断，其灵敏度为79%～100%，特异性为95%～100%。在治疗过程中对CSF中结核抗原的检测，还可判断化疗疗效。对肺结核病人痰液中结核抗原的检测，应将痰作化学或超声匀化，可大大提高其检测阳性率。阳性标本一般在培养4～14天内即可全部检出结核抗原，如加抗结核药物作短期培养后对比抗原含量差异，可早期获得药敏试验结果。对胸腹水和血清中结核抗原的检测，因前者假阳性率较高，而后者阳性率较低，尚不宜应用于临床1.2.2机体免疫应答的检测①体液免疫检测：用ELISA法检查血清中结核抗体，其可靠性相当于痰涂片。该技术简便、灵敏、快速、价廉、易于推广。对因症状、体征、X线异常疑为结核而又不易获得痰标本的儿童结核、肺外结核以及痰涂乍阴性肺结核病人有重要诊断价值。结核抗体检测的特异性，取决于所用包被抗原的特异性。纯蛋白衍化物(PPD)为较纯抗原，当灵敏度为60%～80%时，其特异性接近90%。对脑脊液、胸腹水、尿液等其他体液中结核抗体的检测，文献报道结果差异颇大。目前国内已广泛使用ELISA法检测血清、胸腹水、脑腹液、痰的抗PPD-IgG。王玫等用ELISA法检测活动性肺结核86例，肺癌26例，肺炎36例，共计148例患者的痰，结果表明结核病人痰抗PPD-IgG阳性率明显高于肺癌和肺炎病人，敏感性为81.4%，特异性为100%。1.2.2机体免疫应答的检测②细胞免疫检测：常用的结素［包括旧结素(OT)和PPD］试验：仅有辅助诊断作用。在人群结核感染高的地区，成人一般阳性反应意义不大。但对3岁以下婴幼儿，阳性反应却有意义。强阳性反应常提示机体内可能有活动性结核病。结素试验诊断价值的提高，有赖于研制出对结核菌或其他各型非典型分枝杆菌高度特异的纯化皮试抗原，以及改进现有阅读方法。而现在临床广泛使用的检测细胞免疫功能的T3、T4、T8、T4／T8比值等T淋巴细胞亚群分类，有助于了解病情，指导开展免疫治疗，但对结核病的诊断与鉴别诊断无特异性。1.3影像学诊断1.3.1CT检查CT显示的是三维立体图像，较一般X线检查分辨率高，病灶在1cm左右即可发现。由于胸部充气的肺有良好的天然对比，普通X线检查多能显示病变，故CT检查不作为首选，但在下列情况下，CT检查有优于X线片的特殊价值：①侦测空洞的存在；②侦测结核瘤的钙化病灶；③侦测纵隔腔和腋下淋巴结病变；④侦测肋膜病变；⑤侦测结核在胸腔内的并发症；⑥肺结核病人咳血的评估；⑦侦测支气管内结核的病变；⑧外科治疗前的评估；⑨侦测粟粒性肺结核。对某些胸部平片及断层不易显示的区域，如气管内、肺尖区、肺门旁、奇食窝、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、肺面上、后肋膈角以及胸水掩盖处等的病变，CT检查也具有独特的诊断作用1.3.2磁共振成像(MRI)MRI是利用原子核和射频脉冲形成的磁场发生共振而成像。其突出优点是对中枢神经系统的病变显示很清楚。对于胸部病灶显像最多与CT相等，不作为常规检查使用。1.3.3纤维支气管镜检查(BALF)纤维支气管镜技术现已广泛用于多种肺疾病的临床诊断、治疗和预后估计，岑军辅等对39例无法确诊患者行纤支镜检、活检、刷片等检查，32例获阳性结果，确诊率达82%。王巍等对61例入院时连续3次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性的患者行BALF涂片辅以术后痰涂片，检出阳性率达32.7%。在目前PCR尚不能做为诊断结核病临床常规检测的情况下，对肺结核的诊断和鉴别诊断，纤支镜检具有重要意义。1.4酶学诊断酶学检查主要用于结核性和癌性胸水的鉴别诊断。结核性胸水中溶菌酶(LZM)明显高于癌性胸水，胸水与血清LZM比值大于1表明为结核性胸水，而癌性水其胸水与血清LZM比值小于1。结核性胸水中腺苷脱氨酶(ADA)也显著增高，常大于40u／L，非结核性胸水一般小于40u/L。ADA活性测定对结核病、尤其是结核性胸膜炎、腹膜炎和脑膜炎的诊断有重要意义。有研究显示，肺结核病人血清ADA明显高于正常人。且肺结核进展期ADA高于好转期和稳定期结核病的传统治疗化疗的原则早期、规则、全程、联合、适量。结核化疗的发展1944年链霉素的发现使结核病治疗进入有效化学药物治疗时代；1949年链霉素与对氨基水杨酸钠联用，开创了结核化疗联用的一个基本原则；1952年异烟肼的使用，使结核病治疗正式进入化疗时代；1956-1959年在印度马德拉斯进行的不住院化疗研究取得成功；1964年证实间隙疗法的疗效可与每日治疗相比，为全程督导下的化疗创造了条件；1972年Fox研究短程化疗成功，在80年代出现6-8月短程方案；1993年直接观察下短程治疗（DOTS）策略在中国、纽约等取得成功。抗结核药物的发现1944年链霉素1946年对氨基水杨酸钠1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺，环丝氨酸1956年乙硫异烟胺，卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平2结核病治疗进展1991年我国卫生部防疫司推荐短程化疗方案，强化期2S(或E)HRZ，巩固期：①4HR；②4HRE，其中重要的是INH、RFP、PZA3种药能完全发挥各自作用的协同作用，三药合用可大大缩短治疗时间，现已被广泛使用。但近年来，多重耐药性(MDR)结核病病例的增多，造成了治疗上的极大困难。为达到WHO提出的在2000年控制结核病的目标，各国学者在结核病的防治和新药开发方面进行了大量工作，已取得一定的进展。2.1结核病DNA疫苗研究发现麻风杆菌中分子量65kDa的热休克蛋白具有高度特异性，它与结核杆菌的抗原非常相似，单独以该抗原免疫即可获得有效的保护作用。以含该基因的质粒DNA肌注免疫小鼠，用结核杆菌感染，然后检查肝脏内的活菌数，结果表明裸DNA具有与常规疫苗相似的保护作用2.2免疫学治疗Stanford等经过长期的研究，提出了结核病免疫治疗的新概念。即机体对分枝杆菌基因抗原的识别，诱发了保护性免疫；对菌种的特异性抗原的识别，则诱发了Ⅳ型变态反应。目前Stanford等已获得了一种富含共同抗原、对人不致病的牦牛分枝杆菌，经灭活后制成灭菌制剂，在化疗一个月后，于皮内注射1～2次，以期激发病人对共同抗原恢复应答，促进正常免疫的恢复及保护性免疫的建立。该治疗已在动物及病人的初步试验中取得成功。同对照组比较，用牦牛分枝杆菌组的淋转指数、体重明显增加，痰菌阴转、空洞关闭加速；Ⅳ型变态反应受到抑制并向卡介苗保护免疫型转化2.3新药研制利福霉素类衍生物：利福喷丁为长效制剂，每周用药一次，每次60mg，可与其他抗结核药联用，效果与RFP每日治疗相当，副作用较少。苯恶嗪利福霉素在动物试验中3mg／kg的疗效明显优于RFP，对部分耐RFP菌株有效，为未来的一种强有力抗拮核药喹诺酮类药：氟嗪酸(泰利必妥，ofloxacin）对结核杆菌的MIC为1.25mg／L，对结核病有肯定疗效，特别是慢性空洞型结核。但其疗程长，价格昂贵，杀菌效果不如RFP、INH、PZA，故不作首选。司帕沙星（Spartloxacin）在体内的MIC比氟嗪酸低1～2级稀释度。单用效果与INH相似，联用效果相当于RFP，有望成为未来用于多重耐药结核病的首选，但该药疗程超过一周时，其不良反应发生率上升其它新药：小诺霉素是新一代氨基糖甙类抗生素，MIC与SM相近，对耐SM菌株有较强的抗菌活性，与INH有协同作用。结核放线菌素-N（enviomycin）是紫霉素类药，对听力和肾脏的损害比紫霉素和卡那霉素低，抗结核作用相当于卡那霉素的一半，对耐SM或耐KM菌株有效。