结核病试题

1试题一病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。1．提问：最好应先进行哪些检查？A．结核菌素试验B．血白细胞计数和分类C．胸部X线检查D．痰结核菌和脱落细胞检查E．痰普通致病菌检查F．痰霉菌检查G．纤维支气管镜检查H．胸部CT2．提问：应尽快作什么处理？A．胸腔穿刺B．静滴青霉素＋庆大霉素C．口服消炎痛D．静滴庆大霉素E．口服咳必清F．INH＋RFP＋SMG．卧床休息H．注意水电解质及酸碱平衡提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(一)，3次痰结核菌检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一)。结核菌素试验(一)3．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？A．急性血行播散型肺结核B．结节病C．白血病肺部表现D．肺结核支气管播散E．转移性肺癌F．肺泡微石症G．肺霉菌病H．支气管肺泡细胞癌提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。4．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)B．继续痰脱落细胞检查C．继续痰霉菌检查D．支气管肺泡灌洗E．TBLB（纤支镜下肺活检)2F．隆突分层片G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。5．提问：此时完整诊断是？A．血行播散型肺结核上中下／上中下B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期提示：结素试验（一)医学全在线．提问：本例结核菌素阴性的原因是什么？A．变态反应前期B．重症结核病C．免疫缺陷D．痰菌阴性E．年龄有关F．因合并其它发热性疾病提示：痰培养结核菌阳性，确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。7．提问：本例治疗的最合理方案可以是A．2HS／10HPB．2HS／16HPC．9HRE加用激素6－8周D．2HSR／7HRE．2HSPE／4HRE加用激素6－8周F．2HSP／22HP加用激素6－8周G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周H．2HSR／16RE加用激素6－8周提示：两个合理治疗方案中均有6－8周激素。8．提问：加用激素的作用是什么？A．减轻临床毒血症状B．使体温下降、胃纳增加C．减少病变渗出D．加快病变部位的吸收E．加强抗痨药物作用F．可减少抗痨药物的剂量提示：痰培养结核菌阳性，对SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治疗方案治疗。9．提问：采用此治疗方案可能有哪些不良反应？A．除SM外其他药物对肝功能均有影响B．均能引起高尿酸血症C．均可引起较重的胃肠道反应D．均可引起药物性皮疹3E．利福平可引起血小板减少F．异烟肼可能诱发癫痫发作G．均可能引起肾功能损害H．吡嗪酰胺可能引起视神经炎提示：经2个月强化阶段治疗后，痰结核菌培养阴性。10．提问：哪些抗痨药物对结核菌是全杀菌药？A．EMB医学全在线．TB1C．SMD．PASE．RFPF．1314thG．PZAH．1321thI．INH提示：经治疗后胸片复查：两肺病灶明显吸收。11．提问：SHRZ药物组合治疗方案主要针对结核病灶中哪些菌群发生作用？A．原始耐药物B．继发性耐药菌C．A菌群D．B菌群E．C菌群F．人型结核菌G．非典型分支杆菌H．D菌群提示：经2个月强化治疗后复查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。12．提问：下列药物哪三种容易引起肝损害？A．INHB．PASC．SMD．KME．PZAF．1321thG．EMBH．RFP答题思路病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。详细阅读病历摘要，本例可归纳出以下特点：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身无力一个月，发热、畏寒20多天为主诉；②T39℃，神清；③巩膜无黄染；④心率98次／分，心脏各瓣膜区无杂音；⑤两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿性啰音；⑥腹部平坦，肝脾未触及；⑦表浅淋4巴结未触及；⑧皮肤未见皮疹及出血点；⑨未引出病理性神经反射。13．提问：最好应先进行哪些检查？A．结核菌素试验B．血白细胞计数和分类C．胸部X线检查D．痰结核菌和脱落细胞检查E．痰普通致病菌检查F．痰霉菌检查G．纤维支气管镜检查H．胸部CT答案：ABVDE该病人发热在38℃以上，持续两周多，为长期发热原因不明的病例。长期发热的病因在不同年代和不同地理区域明显不同，但主要有感染、恶性肿瘤及结缔组织－血管性疾病三大类。其中由感染引起长期发热在国内占60－70％左右，由恶性肿瘤引起者约占20％，由结缔组织－血管性疾病引起者约占10％。本例以咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热为主要表现，所以要考虑到有呼吸系统感染性疾病、呼吸系统恶性肿瘤及结缔组织－血管性疾病等的可能性。此问有8项答案，其中第１、2、3、4、5五项是正确的，因为这五项是筛选呼吸系统感染、呼吸系统肿瘤必须进行的第一步检查，第6、7、8项是暂时不必要的，等待以上检查有结果后，为了进一步明确诊断再考虑检查。14．提问：应尽快作什么处理？A．胸腔穿刺B．静滴青霉素＋庆大霉素C．口服消炎痛D．静滴庆大霉素E．口服咳必清F．INH＋RFP＋SMG．卧床休息H．注意水电解质及酸碱平衡答案：BCG从病史看，病人目前最突出的问题是高热。处理高热乃当务之急。发热处理的关键是针对病因治疗，低热和中等度热一般可不作特殊处理，即使高热病人也不要轻易首先使用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高热怀疑感染所致，则应在必要的实验室检查和各种标本采集后才给予相应抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热并发惊厥或谵妄；③高热休克或心功能不全；④高温5中暑等。本例体温为39℃，未排除呼吸系统感染所致发热的可能性，故第2、3、7项处理是正确的，第１、4、6项处理是不必要的，因为患者没有胸部X线检查资料，行胸腔穿刺是错误的，如患者发热即使是呼吸道感染所致，亦为院外感染病因未明，给予静滴庆大霉素亦是不恰当的。患者虽有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，但口服咳必清亦不恰当，因为咳必清为镇静剂；患者尚未确诊为肺结核，给予INH＋RFP＋SM亦是错误的。提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(一)，3次痰结核菌检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一)。结核菌素试验(一)15．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？A．急性血行播散型肺结核B．结节病C．白血病肺部表现D．肺结核支气管播散E．转移性肺癌F．肺泡微石症G．肺霉菌病H．支气管肺泡细胞癌答案：AEH此问的关键是回答主要考虑哪些疾病而不是考虑可能有哪些疾病。本例为青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热，胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影，上中下肺野分布均匀，密度较均匀，痰普通致病菌(一)，痰脱落细胞(一)，血白细胞计数正常，虽然痰结核菌涂片检查阴性，但主要还是要考虑急性血行播散型肺结核的诊断。在我国现阶段，肺结核仍然是常见病、多发病，本例临床症状及胸部X线片与急性血行播散型肺结核较相符。急性血行播散型肺结核胸片可表现为肺纹理增粗，形成网状影。继之从肺尖到肺底，两肺野网络阴影上布满大小密度分布均匀一致的粟粒状阴影，称为三均匀X线征，此为本病的特征性表现。但近年来，不典型X线表现增多。第5、8项则未能排除。肺是转移性肿瘤最多发生的部位，据统计有30％恶性肿瘤发生肺部转移。肺部转移性肿瘤分血行转移和淋巴转移两种类型，以血行转移为多见，胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影，以中下肺野较密集。常见原发肿瘤有肾癌、甲状腺癌、绒毛膜上皮癌和肝癌等。细支气管肺泡癌多见于5０岁左右的人，起源于肺泡Ⅱ型细胞，再蔓延到细支气管腔，临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类，弥漫型胸片呈6广泛分布，以中下肺野较多见，粟粒状或微结节状阴影，密度较高，边缘锐利，如周围有炎性浸润则边缘模糊，肺门增大，肺纹理常无改变，可累及胸膜伴有胸水。医学全在线第2、3、4、6、7五项诊断可以排除。第2项结节病症状较轻，常有体重减轻、疲乏，少数有低热和咳嗽，表浅淋巴结肿大相当常见，胸片表现可分三个阶段①两侧纵膈及肺门淋巴结肿大；②淋巴结肿大伴有弥漫性网状粟粒状阴影；③淋巴结肿大消失后遗留纤维性病变。本例无表浅淋巴结肿大，无纵膈肺门淋巴结肿大，故结节病可以排除，第3项白血病肺部表现，此病病理上表现为白细胞侵犯肺泡内隔，并沿着支气管和肺血管周围侵犯。胸片表现两肺呈弥漫性、大小不均的粟粒状阴影，以中下肺野显著，肺纹理增粗网状，肺门和纵隔淋巴结肿大，临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大等，与本例不符，故亦可排除。第4项肺结核支气管播散，支气管播散是肺结核病变恶化扩散的一种常见形式。支气管播散即结核性干酪样坏死物质经所属支气管进行播散，病变影象范围可依支气管肺段解剖来确定，例如上叶空洞则常形成下叶播散，X线胸片表现为下叶呈扫帚形分布之斑点或斑片状阴影，肺底部病变较多呈扇形，与本例不符，亦可排除。第6项肺泡微石症，本病较少见，原因不明，有家族性，可发生在任何年龄，儿童及青年多见，多无明显症状，少数可有咳嗽咳痰。胸片可见两肺广泛分布细小砂粒状阴影，密度甚高，边缘锐利，病变多而密集，可在中下肺野形成大片浓密阴影，与本例不符，故可排除。第7项肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状阴影，一般以中下肺野较多，常伴有肺门淋巴结肿大，如病人长期应用抗生素或激素治疗，两肺内出现粟粒阴影则有本病的可能，与本例不符，故可排除。提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。16．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)B．继续痰脱落细胞检查C．继续痰霉菌检查D．支气管肺泡灌洗E．TBLB（纤支镜下肺活检)F．隆突分层片G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)答案：ABDEFG7根据上述检查结果，急性血行播散型结核可能性最大，为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌，进行第１、2、4、5、6、7等项检查是必要的，特别是第5项检查，肺部弥漫性病变病例，在其他各项检查阴性的情况下通过纤支镜肺活检往往起到确诊作用。提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。17．提问：此时完整诊断是？A．血行播散型肺结核上中下／上中下B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期答案：EF1978年在柳州全国结核病防治会议上，制订了我国的肺