结直肠癌临床路径和诊疗方案

1结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内阻（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。22.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。（4）肿瘤标志物。（5）胸、腹、盆部影像学检查。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿3（5）瘀毒内阻证治法：活血化瘀2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。（十）出院标准1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。2.病情稳定。3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。（十）有无变异及原因分析1．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。4二、结直肠癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C18.902或C20xx01）患者姓名：性别：年龄：岁职业：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院时间：年月日标准住院日≤21天实际住院：天辨证分型:时间年月日（第1天）年月日（第2天）住院第3～14天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□疾病相关主症及分级(10级)主症1.分级主症2.分级□KPS评分□书写并完成首诊病历□开具常规检查、化验单□开具中医综合治疗初步方案□住院医师完成住院病历书写□上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案□根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项□完成病程和查房记录□科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗方案□每4～7天一次中医四诊信息采集□进行中医证候判断□每周一次近期疗效评价□调整中药处方1～2次□观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施1.，2.，□完成病程和查房记录□向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意重点医嘱长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□饮食类型□中医综合治疗（辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法）临时医嘱入院检查：□血常规、尿常规+镜检、便常规+OB□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂□肿瘤标志物□B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结□心电图、超声心动□胸腹盆部影像学检查（近一月没有做者）□肠镜及病理学检查（既往没有做者）□免疫功能：T\B淋淋巴细胞亚群□其他检查长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□饮食类型中医综合治疗（多选）□辨证论治汤药□辨证中成药口服□中药注射剂□中药外敷□针灸□中药灌肠□中药泡洗□中医食疗□中医音疗□其他长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□饮食类型中医综合治疗（多选）□辨证论治汤药□辨证中成药口服□中药注射剂□中药外敷□针灸□中药灌肠□中药泡洗□中医食疗□中医音疗□其他临时医嘱□血常规□肝肾功能□对症处理主要护理工作□入院介绍□指导患者进行相关辅助检查□按照医嘱执行诊疗护理措施□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名5时间住院第15～20天住院第21天主要诊疗工作□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□调整中药处方1～2次□注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1.2.□KPS评分□疗效：中、西预后与出院评估□上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、等）结果，确定患者是否可以出院□住院医师完成出院记录、病案首页等□向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出院小结中□诊断证明□出院小结重点医嘱长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□饮食类型中医综合治疗（多选）□辨证论治汤药□辨证中成药口服□中药注射剂□中药外敷□针灸□中药灌肠□中药泡洗□食疗□音疗□其他临时医嘱□血常规□肝肾功能、电解质长期医嘱□停用长期医嘱临时医嘱□出院带药（辨证论治汤药、中成药、西医基础治疗西药）□门诊随访主要护理工作□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房□协助患者办理出院手续□出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名6结直肠癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。（二）证候诊断1.本虚（1）脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。（2）肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。（3）气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。（4）痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。（5）瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。二．治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1．脾肾阳虚证治法：温阳健脾推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。2．肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。73．气血两亏证治法：益气养血推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。4．痰湿内停证治法：化痰利湿推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。（2）瘀毒内结证治法：化瘀软坚推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。3．对症加减恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏等。乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘：加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。4．辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（四）外治法8根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。1.肛滴法适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取250m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于2小时)。2.保留灌肠疗法适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者推荐用药：生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。方法：将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。从肛门插入导尿管约20～30厘米深，注药后保留1～2小时。每日1次，30天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草30g、徐长卿30g、芒硝15g。3.四妙散外敷适应症：腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛推荐用药：甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陆1g、麝香0.25g（或冰片3g）方法：取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约3～4cm，厚度约0.3～0..5cm大小的药饼，将1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐眼或关元穴（脐下三寸），用医用大贴膜1个（3M）固定，3天更换一次。注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓9解后酌情使用。4.中药泡洗法适应症：手足综合症或化疗导致手足麻木不仁推荐用药：川草乌各10g、透骨草30g、艾叶30g、红花30g方法：将上方药物煎取200ml，加入温水1000ml中，每日手足浸泡约20分钟，每日1次，每周5天。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。1.结直肠癌肠梗阻治疗取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘方法：平补平泻，留针30分钟，每日1次，连续针3天。2.骨髓抑制治疗取穴：主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪方法：行多补少泻手法，每日或隔日针刺1次，6次为一疗程，一般治疗1～3疗程。3.耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应：取穴：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃逆取食道、贲门。配穴：上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。方法：用胶布将王不留行贴于穴上，每日按摩3～4次，每贴7日。（六）其他疗法根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治疗腹水等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。（七）内