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住院患者非计划性拔管护理管理方案解读一、管理目标二、非计划性拔管概念三、2015年道门口院部非计划性拔管数据四、非计划性把关的原因分析五、护理评估六、预防措施七、处理原则八、上报流程九、检测指标十、改进目录风险评估准确预防措施有效护理记录完整上报处理及时持续改进到位一、管理目标目录目录非计划性拔管：是指插管意外脱落，或未经医护人员同意患者自行将插管拔除，或医护人员操作不当所致拔管。二、概念三、2015年非计划性拔管数据目录目录三、2015年非计划性拔管数据目录目录四、非计划性拔管原因分析非计划性拔管人护士沟通能力不足评估能力不足观察能力不足固定方法不正确护理知识经验缺乏医生因病情原因未使用镇静剂患者或家属意识障碍或躁动风险意识不足环法物人力资源不足约束用具针对性差适应症未明确约束方法欠妥观察流程未规范管路选择不恰当床旁交班欠规范人，Man护理人员与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位管道风险评估能力不足（未约束或有效约束）采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施病情观察能力不足、巡视不及时管道固定方法不正确管道护理知识及经验缺乏……四、非计划性拔管原因分析人，Man患者或其家属意识障碍或躁动局部或全身性疼痛或瘙痒，耐受性差术后麻醉未清醒、言语表达不清、留置管道极不耐受等，均是潜在的有意和无意拔管的危险因素。管道风险意识不足，依从性差四、非计划性拔管原因分析人，Man医生未使用镇静、镇痛类药物？关于气管插管研究结果1：没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素研究结果2：适当的化学镇静剂可能是一种降低UEX发生的方法研究结果3：苯二氮卓不能有效地治疗躁动和预防自我拔管分析结果：自行拔管的患者中，超一半接受了药物镇静或约束问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？医生未及时拔管四、非计划性拔管原因分析法，Method未实际应用到护理工作中的（高风险）患者评估体系(1)格拉斯哥昏迷量表（GCS，GlasgowComaScale）前瞻性研究：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高(2)疼痛评分疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，38.1%(3)Ramsay评分镇静评分：2-4分，代表镇静满意(4)简易智力状态检查评分量表（MMSE）简易智力状态检查量表.doc分数27分，认知功能障碍四、非计划性拔管原因分析法，Method未明确约束适应症约束方法欠妥约束后观察流程未规范无约束实践指南无约束标准作业程序床旁交班欠规范四、非计划性拔管原因分析物，Material用具约束用具：选择范围窄、针对性差病床：无适合的约束固定位置管路：材质或尺寸造成患者舒适度差四、非计划性拔管原因分析环，Environments病房加床多，护理人力资源情况待改善病房环境声、光等环境刺激限制陪护或探视……四、非计划性拔管原因分析导管风险程度高危导管：胸腔闭式引流管、脑室引流管、T引管、胃肠减压、气管套管、气管插管、透析管、中心静脉导管等、心包引流管、动静脉置管、胰腺引流管、前列腺尿道术后导管、鼻肠管、漂浮导管中危导管：普通胃肠减压、鼻饲管、留置尿管、腹腔引流管、各类造瘘管、普通伤口引流管、镇痛泵、三腔二囊管低危导管：有普通吸氧管、静脉留置针；五、护理评估评估内容留置时间、部位、深度、固定、通畅、局部情况、护理措施、宣教等。患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险五、护理评估督导评估落实标准检查管路深度、固定、通畅符合要求患者知晓保护措施合理应用约束装置五、护理评估六、预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法有效的导管固定方法•导管自身的风险评估•置入位置、深度作标记•实施护理操作、外出检查、下床活动时尤其注意六、预防措施加强护患沟通，做好宣教•建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意•告知患者及家属留置管道的目的、意义、注意事项，取得其配合。•意识清楚病人，加强健康教育六、预防措施合理的镇静、镇痛•对于躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂。•对于术后疼痛、心情紧张、不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，可遵医嘱使用镇静，镇痛或肌松剂。六、预防措施镇静评分标准（Ramsay评分）2～4分镇静满意,5～6分镇静过度分数状态描述1病人焦虑躁动不安2病人配合有定向力，安静3病人配合病人对指令有反应4嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡无任何反应六、预防措施有效的约束•护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况•引进或设计合适的约束用具六、预防措施规范护理操作程序加强巡视•医疗护理操作不当，如：翻身或更换体位、口腔护理、搬运患者等过程中，护士未妥善固定好导管。•缺乏有效固定，病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。•护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。六、预防措施加强低年资护士的培训•年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。•管道固定技术培训与考核六、预防措施一旦发生导管脱落，立即报告医生迅速采取措施，将损害降至最低。注意观察病人生命体征及病情变化，评估是否需再次置管督促医生做好医疗病历记录七、处理原则1.严重后果事件：（1）当事人立即上报护士长（2）护士长立即上报质安办，节假日电话上报。（3）质安办立即上报护理部2.未造成后果事件或轻微后果事件：（1）当事人12小时内上报护士长（2）护士长24小时内质安办（3）质安办48小时内上报护理部八、上报流程3.“管路滑脱报告单”一份由护士长保存，一份由质安办保存4.“护理不良事件分析讨论记录”当事人于一周内填写5.提出改进措施后于一周内对存在的问题进行改进，质安办于两周内对存在的问题进行效果评价6.“护理不良事件分析讨论记录”一份由护士长保存，一份由质安办保存八、上报流程非计划性拔管发生率：患者管路滑脱发生次数/住院留置管路患者总数*1000‰九、检测指标质安办标准的制定、培训、监测、督导、数据分析、通报、反馈、持续质量改进护士长（质安办配合）数据收集护士长个体化分析、防范措施、文字记录、每月每季度分析本单元“敏感指标”专业组每季度分析全院“敏感指标”十、非计划性拔管敏感指标管理Thanks！