综合性医院应用临床路径对患者实施健康教育的研究

综合性医院应用临床路径对患者实施健康教育的研究楼蓉蓉纪代红丁玫蒲杰胥明梅李芷菁尹敏丛晓娜夏运梅随着医学模式的转变，护患关系已由被动依赖型转变为主动合作型，患者的知情配合在疾病护理中发挥了重要的作用。健康教育是整体护理的重要组成部分，是现代医院为满足病人健康需求而赋予护士的重要职责，通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体树立健康观念，自觉地采用有利于健康的行为和生活方式的教育活动过程。传统的健康教育虽然取得了一定的效果，但存在着弊端，主要是因无时限控制造成健康教育时机把握不当，又因缺乏与时限相匹配的环节评价，在健康教育的深度和个性化需求方面，病人收效不够理想。我们借鉴美国护理学者在护理管理模式中应用临床路径（CNP）对病人实施整体护理的做法，探索符合我国国情的健康教育临床路径的实施方法，在5个病房试点取得成功经验后在全院各病房推广，取得了可喜的成果，现报告如下。研究和运行思路1．全员培训，健全组织。由护理部组织构建健康教育CNP管理组织体系，即成立健康教育CNP研究领导小组，科护士长和试点病房护士长组成的临床指导小组，病房护士长领导的科室组成临床实施小组。明确组织分工、任务和目标。组织全员系统培训，通过理论授课、个案讲解和小组讨论等形式，普及健康教育CNP相关理论，包括健康教育学、循证护理、临床路径和持续质量改进等，使护士学会应用循证护理理论，指导健康教育临床路径的实践，稳妥处理运行中的问题，如文本的填写、变异的处理、各项健康教育的时间安排和健康教育评价表的应用及质量控制等。2．选择病种，计划路径。在护理部主编《整体护理临床指南》中114种疾病标准健康教育计划的基础上，在骨外一病房、普外二病房、血管外科病房、循环内科一病房和消化内科病房等科室试点，选择各科系具有代表性的单病种进行。为保证健康教育CNP的科学性、实用性，使之成为指导护士进行健康教育的有效工具。实施小组首先查阅大量相关资料，在充分了解患者及家属对健康教育需求的基础上编制CNP，以时间为序，对健康教育的入院指导、药物指导、饮食指导、检查指导、功能锻炼指导、疾病预防指导等在整个护理活动中进行描述，将CNP定量内容列入表中，共同拟定临床路径文本的初步框架内容及体现PDCA循环的评价表。3．充分循证，确定路径。临床指导小组根据科室CNP实施小组草拟的临床路径文本，对其收集资料提取的信息，制定基本项目框架、路径的内容和评价系统等进行充分循证和论证，在广泛征求患者和护士意见的基础上进行修改和补充，在与CNP实施小组达成共识后上报，由CNP研究领导小组专家审定后定稿。4．举行健康教育CNP说明会，由健康教育CNP研究领导小组组织试点病房和相关人员，说明CNP具体内容和执行中的相关注意事项，根据反馈进一步修订与完善CNP并达成共识[1]。5．召开健康教育CNP研讨会，CNP研究领导小组在试点病房实施单病种健康教育CNP取得初步成果的基础上，组织全院护理系统研讨，试点病房护士长系统汇报CNP的实施方法及收效。组织重点研讨实施过程中变异的应对策略等，并组织答疑，达到广泛交流、达成共识的目标，为在全院铺开健康教育CNP奠定良好的基础。6．建立健康教育CNP示范科室，全面推动CNP模式。由CNP研究领导小组负责人在全院范围内开展健康教育CNP的动员，并提出实施健康教育CNP的总体要求。由研究领导小组确定试点病房为健康教育CNP示范科室，指派负责的区域，充分发挥试点病房的作用，以点带面开展工作。资料和方法1．一般资料，将2007年2月~2008年1月的住院患者2400例随机分为实验组和对照组各1200例，两组在性别、年龄、文化程度、职业等比较，差异无显著性意义（均P0.05）具有可比性。2．方法研究组采用临床路径模式，根据健康教育CNP图表，对患者和家庭成员进行健康教育指导，本表将各期健康教育定量内容列入表中，由责任护士负责，将各期健康教育内容贯穿整个住院过程中，按照路径图的参考时间，根据病人个性化的需求反复进行评估、教育和评价，直至达到最终目标。由护士长或主管护师随时检查患者护理进展及措施落实情况，及时进行督导。对照组患者采用传统健康教育方式并进行评价。出院前对其进行总结评价，采用自行设计问卷调查，由护士长对出院的患者或家庭成员进行测试。结果1．两组患者接受健康教育后的效果比较。实验组接受健康教育后，患者掌握相关知识和技能与对照组相比有显著差异（P﹤0.005）见表1。表1两组健康教育后知识掌握程度比较组别例数掌握相关知识掌握相关技能态度或行为改变例数%例数%例数%实验组1200104286.8110892.3118298.5对照组120096780.696980.8112393.6X217.18669.11938.152P﹤0.0052．两组患者对护士满意度比较。实验组与对照组相比有显著差异（P﹤0.005）见表2。表2两组患者对护理满意度比较组别例数满意例数满意率（%）实验组1200114695.5对照组1200107589.6X230.431P﹤0.0053．实施健康教育临床路径前后护士综合能力比较。实施前后相比有显著差异（P﹤0.005）见表3。表3护理人员综合能力比较(n=240)组别例数工作能动性健康教育能力护理实施能力循证护理应用评判性思维能力优良一般优良一般优良一般优良一般优良一般实验组120604218722424703218643818534918对照组120163272242076202278243264193170X259.22551.40467.13028.12741.833P﹤0.005讨论1．健康教育CNP的实施，实现了护理工作的程序化和标准化。健康教育CNP实际上是病人进行健康教育的时间表和计划表[2]，具有计划性、预见性、针对性、时限性和可视性的特征，是指导临床护士工作的有效手段和工具，它能够有效的指导与协调护士的健康教育工作，并由主管的责任护士具体落实，它以严格的时间框架为指导，依据健康教育CNP的标准化护理流程，进行从入院到出院健康教育的宣教、咨询和指导，避免“填鸭”式的教育，使护士知道做什么，怎么做，逐项落实，避免疏漏[3]，以成效护理为标准，全面落实健康教育的计划、执行、检查和修正的循环过程。达到护理工作流程清晰，减少工作的盲目性与随机性，实现了护理工作的程序化和标准化，有效地提高了护理质量。2．健康教育CNP的实施，提高了患者对护理工作的满意度。健康教育CNP贯穿“以病人为中心”的服务理念，要求护士主动向患者传授和讲解有关教育内容和问题，患者预先知道要接受什么样的照顾，明确自己的护理目标，自觉参与护理过程，增强了病人自我护理意识和能力，形成了主动护理与主动参与相结合的工作模式[4]，护士有更多的时间服务于患者身边，主动与患者沟通，促进了信息的交流和传递。由于CNP具有鲜明的阶段性，阶段目标明确，患者完成阶段目标后，满足了成就感。因避免了中断环节，为患者提供了高质量和高效率的服务，取得了最佳的护理效果，最大限度地满足了患者对健康的需求，提高了患者的遵医行为、自护能力和生活质量，避免了急躁、厌烦或焦虑等不良情绪，增强了治疗疾病的信心和护患间的理解与信任，进一步树立了护理专业人员的良好形象，提高了患者对护理工作的满意度。3．健康教育CNP的实施，提高了护士的综合能力。CNP基于循证医学和持续质量改进等理论，是深化整体护理的一种工作模式。通过系统培训，使护士全面系统的掌握健康教育CNP的相关理论和实施方法，学会运用循证护理理论指导临床实践，寻找和解决患者的健康问题，因此对护理工作提出了更高的要求，从而培养了护士评判性思维和创新能力。由于CNP有阶段性的适时评价，阶梯式循序渐进的教育效果[5]，激发了护士工作的能动性，锻炼和提高了护士的临床实践能力，有效地提高了护士的综合能力，健康教育CNP有利于护士的培养和使用，是培养护理专家的重要途径。4．健康教育CNP的实施，有利于护理专业建设和学科发展。在健康教育CNP运行过程中，要加强领导，精心组织，建立有效的管理机制。充分发挥CNP研究领导小组—临床指导小组—科室实施小组的作用，以点带面，加强试点病房系统示范与传播推广作用，并做好全程督导。指导临床对预测的差异进行早期干预，加强对变异的有效管理，在评价的基础上，指导临床及时准确的修改和调整教育计划，根据实施效果，不断收集资料，验证CNP，充分体现健康教育质量的持续改进。从健康教育CNP实施过程中，进一步强化护理管理的计划职能、组织职能、领导职能和控制职能等，提高了管理水平，同时克服了传统的健康教育的弊端，CNP工作模式的全面实施，使健康教育工作得到了可持续发展，进一步延伸了整体护理，丰富了护理专科理论体系，体现了护理专业的价值，促进了护理学科的发展[6]。（拟发表于《中国实用护理杂志》第八期）参考文献[1]陈军．临床路径的探讨．现代预防医学，2006,33（4）：618－619[2]孔云．应用临床护理路径对缺血性脑卒中患者实施健康教育．护理实践与研究.，2006,3(2):28－30[3]梁志金．临床护理路径对住院的糖尿病人进行健康教育．实用护理杂志，2002,18(8):66－67[4]李晓岩．应用临床护理路径对急性心肌梗塞病人实施健康教育．吉林医学，2007,28(2):248－249[5]李艳花．临床护理路径在实际工作中的几点思考．临床医药实践杂志，2007,16（3）：224－225[6]左月燃．对护理专业开展健康教育的认识和思考．中华护理杂志．2000,35（6）：325人工髋关节置换术患者健康教育临床路径内容时间教育内容教育方式入院当日入院介绍：自我介绍，介绍科主任，护士长，主管医师，责任护士，环境，住院须知。责任护士进行健康评估，讲述有关临床路径健康教育内容。及时和主管医生取得联系。检查前：告知患者检查项目、目的及注意事项，与日勤护士联系，尽快落实接送患者做各项辅助检查。次日晨化验检查指导。讲解术前阶段疾病宣教包括相关治疗知识，牵引的目的及注意事项，教育内容：卧床期间有效咳嗽，深呼吸，排尿指导，三点式方法抬起身体受压部位，预防褥疮等；术前进行股四头肌锻炼。讲解示范术前日术前准备的内容、目的及注意事项，包括洗澡、更衣、禁食禁水时间等；术后疼痛分解法；手术及麻醉方式及如何配合；心理护理。讲解手术日手术晨：当班护士进行送手术室前准备并同时做好健康教育，内容包括：嘱咐患者排尿，更衣，抗生素皮试，输入抗生素及术前用药，并介绍用药名称和作用；同时与手术护士进行交换，安慰疏导患者，解除紧张心理。手术后：指导患者术后体位，监测生命体征，指导进食及术后护理，心理护理，观察伤口及引流情况，注意排尿情况。保持有效牵引，穿矫正鞋，静脉输液抗生素、止血药等，介绍药名、目的及注意事项，评估疼痛。讲解示范术后第一阶段术后第一日：强化患者的体位宣教，防止髋脱位，指导患者三点式抬臀、饮食种类、注意事项，指导踝关节背伸、跖曲活动，疼痛控制及有效休息。持续有效牵引，静脉输液抗生素、止血药。术后次日始：指导患者早期功能锻炼⑴踝关节背伸、跖曲活动，⑵股四头肌等长收缩训练。持续有效地牵引，静脉输液抗生素、活血药物。讲解图片示范行为训练术后第二阶段坚持踝关节、股四头肌功能锻炼，口服活血药物，持续有效牵引，做好饮食的指导和体位的宣教。指导患者坐起，肢体屈伸，下蹲锻炼；指导扶拐站立行走等康复锻炼。讲解图片示范行为训练出院前阶段评估健康状态，患髋屈髋角度、功能恢复情况、肢体有无深静脉血栓早期症状，患髋早期活动有无疼痛等。出院前健康指导：发放出院健康卡并做指导说明，复诊说明。讲解图片行为训练双向交流人工髋关节置换术患者健康教育临床路径考评表科别住院号床号姓名年龄入院日期总分时间教育内容评价日期&效果评价入院当日介绍住院环境及住院须知(1分)介绍主管医生和责任护士(2分)辅助检查指导(2分)术前阶段疾病知识宣教(3分)指导介绍牵引目的及注意事项(3分)指导咳嗽深呼吸、床上排便(3分)指导股四头肌锻炼讲解其目的(3分)指导三点式抬起受压部位并讲解其意义(3分)术前日术前准备内容及注意事