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目录子目录需要检查的规章制度一、依法执业200分（一）依法执业1.技术人员执业资格管理制度2.技术准入管理制度3.专业技术岗位任职资格条件4.各级人员任职资格条件5.专业技术人员应具备相应岗位任职资格（二）组织机构管理1.领导干部失职与责任追究制度2.院、科两级管理责任制3.职能科室、科主任管理目标及奖惩制度4.院、科两级管理目标责任制5.医院奖惩制度6.医院及科室员工继续教育制度7.医疗质量管理委员会8.病案管理委员会9.药事管理委员会10.医院感染管理委员会11.输血管理委员会12.学术管理委员会13.设备与物资管理委员会14.医学伦理委员会15.安全管理委员会16.健康教育委员会17.继续医学教育委员会等18.各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责19.医院中、长期发展规划和年度工作计划20.医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划（三）人力资源管理1.全员培训方案、继续教育规划2.卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度3.住院医师培训制度、规范4.卫生技术人员继续教育制度、计划5.卫生技术人员有系统的学分制管理制度6.专业技术人员技术档案7.员工绩效评估的办法8.各级管理人员培训计划9.人力资源配置原则和方案10.人员增减和调动机制（四）医疗与应急管理1.医疗管理职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作2.对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度3.医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制一、依法执业200分（四）医疗与应急管理4.有异常医疗信息报告制度5.医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度突发公共卫生事件应急处理与救治体系，人员紧急替代制度6.院内、外各种突发事件等应急预案7.传染病与突发公共卫生事件报告制度（五）教学与科研管理1.教学计划、教学大纲2.教学管理制度（六）信息管理1.医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标管理制度与奖励办法2.信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案（七）财务管理1.医院收入管理制度及岗位责任制2.医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定3.医院内部财务管理制度4.内部审计制度5.内部稽核制度6.财务分析报告制度7.经济活动决策程序8.重大事项集体讨论制9.领导负责制10.责任追究制11.重大经济事项领导负责制和责任追究制12.收费服务规范13.公示服务价格实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。（八）医院建设设备和后勤保障管理1.医疗设备购置与更新制度2.大型医用设备准入管理制度3.安全管理程序4.对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案5.放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度6.危险物品的安全管理制度和安全保障措施7.处理放射事故等意外事件的应急预案8.重要部门的安全管理制度和措施9.医疗废物管理的规章制度10.污水管理制度、处理设施11.污水化验制度12.处理医疗废物人员意外事件应急预案二、质量与安全600分（一）医疗质量管理组织体系健全1.医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图2.医疗、护理管理部门中设专职质控员（二）实施全面质量管理与持续改进1.落实首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.分级护理制度10.查对制度11.病历书写基本规范与管理制度12.交接班制度13.临床用血审核制度等核心制度14.质量关键过程管理流程和制度15.重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度16.职工质量和安全教育培训计划17.医疗质量评价方法(见动医政字【2006】14号文)（三）医疗技术准入管理1.新技术、新业务管理考核制度2.技术审批、准入、应用、监督与评价制度3.有开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案4.新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度5.落后技术力量、设备与设施淘汰机制（四）患者重点安全目标监测1.术式流程2.高危险药物前应进行充分安全性论证3.医院院内感染规范（五）非手术科室质量与安全管理1.全面质量管理实施计划2.患者入院、出院标准3.普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，4.疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定5.检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析（六）手术科室质量与安全管理1.手术分级管理制度2.重大手术报告、审批制度3.各级医师按手术权限4.大中型手术术前讨论制度5.告知制度重点是：入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前二、质量与安全600分医疗技术损害预警告知制度等落实情况。6.麻醉安全管理制度、工作程序规范7.术前查房与术后访视制度8.三级医院建立麻醉复苏室（七）门诊工作质量与安全管理1.门诊诊疗流程和服务规范（窗口等候时间≤10分钟）2.三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、3.心理咨询等专科门诊4.三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%（八）急诊质量与安全管理1.急诊专业至少设内、外、儿三个专业2.急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责3.设备急调配预案（九）重症监护病房质量与安全管理1.ICU医护人员准入制度2.重症监护病房质量管理与持续改进工作方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）重症病人入、出重症监护病房标准3.危重患者管理制度4.“危重程度评分”评价制度5.管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。6.ICU感染控制制度7.ICU应急预案（十）传染病管理1.传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责2.门诊实行传染病与其他疾病分诊制度疫情报告制度3.医院感染消毒隔离制度4.传染病防治工作流程与规范（十一）检验专业质量与安全管理1.生物安全管理制度2.检验项目准入审批制度3.开展HIV、PCR等特殊检查实验室，具备验收和准入程序4.开展新的项目要有审批程序5.检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。6.检验项目外送质量保障和管理规定7.科室质量管理与持续改进方案8.全面质量管理与持续改进制度9.失控记录和失控处理程序10.检验报告签发制度11.检验报告审核制度12.强检报废制度13.实验室所有检验项目，报告时间规定二、质量与安全600分（十二）病理质量与安全管理1.标本核对制度2.查询系统和借阅制度（蜡块封存）3.病理报告及时、准确、规范，有审核制度4.上级医师复片和科内阅片制5.疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制（十三）医学影像专业质量与安全管理1.环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度2.技术操作规范及质量控制标准、岗位职责3.临床随访制度，定期进行质量评价与改进4.质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，质量失控处理改进措施5.集体阅片制度6.上级医师的复核、更正报告及签字制度7.上级医师的更正重新报告及签字制度（十四）药事质量与安全管理1.成立药事管理组织2.药事管理工作制度3.药品招标采购的规定4.新药申请和审批的制度5.岗位操作规程6.门诊药房文明服务规范及公约7.标准调配操作规程8.药品进货、验收、入库、贮存制度9.调剂药品“四查十对”制度10.药品召回制度11.常用药品目录12.自制制剂目录13.临床常用药物目录及用药规范14.突发事件药品供应应急预案15.物不良反应监测和报告制度16.调剂差错管理程序17.临床药师工作制度18.对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施（十五）输血质量与安全管理1.供血协议及执行（具备24h临床供血能力）2.临床输血管理委员会3.临床用血的管理制度、信息反馈制度4.输血科的规章制度5.血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度6.输血申请与会诊制度、输血前告知制度7.临床输血用血登记制度和用血报批手续8.输血前检验和核对制度9.输血前签订输血知情同意书10.急诊用输血的规定和程度11.报废血液处理规定二、质量与安全600分（十六）医院感染管理质量与安全1.医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组医院感染管理办法2.突发医院感染事件应急预案3.医院感染监测、诊断和报告制度4.医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划5.各科室无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范消毒隔离制度6.抗菌药物合理使用管理制度和监控措施（十七）病历质量管理1.病案管理委员会组织机构、职责2.病案管理制度3.病历传递安全制度4.病案管理入库流程与交接班制度、病历借阅管理制度与登记制度（十八）护理质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗1.设置营养科2.食物配送的卫生操作规程（二十）临终关怀与疼痛管理1.临终关怀医疗护理制度和规范2.评估和处理患者疼痛管理流程三、知情与服务100分（一）知情同意1.患者知情同意项目目录2.医患沟通制度（二）病人权益1.医院要告知患者及其家属医疗情况和治疗计划，告知其选择诊疗和护理方案的权利。---查看医院该方面的制度和程序2.患者医疗信息保密制度3.有保护患者，尤其是婴儿，弱势儿童、老人以及其他低能或无能力保护自己的人的相应的程序（三）健康教育1.健康教育组织体系2.健康教育工作制度（四）规范服务1.服务考评制度2.规范的出院或转院程序3.急诊/需要抢救患者的优先治疗程序（五）医德医风1.医德医风管理的组织体系2.医德医风管理规范与制度3.收集院内、外医院服务意见的渠道与制度4.廉洁行医的规定和制度（管理办法）5.对投诉的调查结果反馈及考核整改措施6.审计、纪检部门对员工定期进行相关教育的约束机制与监控制度。7.转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度与批准程序8.医疗管理部门对员工的约束机制与监控制度三、知情与服务100分（六）规范收费1.医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械试验有明确的制度与审批程序。2.服务收费规范3.医疗管理部门对开展上述工作有严格的监管机制4.专人负责服务价格管理、对投诉有调查有答复----接待投诉服务的制度5.定期将单病种费用信息进行院内外比较分析的制度6.对改进措施认真落实，效果评价的机制7.费用结算方式规定的程序8.非基本医疗服务项目的价格有上报备案的机制（七）院务公开四、效率与效益100分（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益