缺血性进展型卒中相关多因素分析及与中医辨证分型关系的研究

“思路与方法”2013年22卷7期；稿件编号：z13045631；缺血性进展型卒中相关多因素分析及与中医辨证分型关系的研究*尹亚东１刘书红１郑锐锋２（1.河南省舞阳县人民医院河南舞阳462400；2.河南省洛阳市中心医院河南洛阳471009）【摘要】目的探讨缺血性卒中的进展与性别、年龄、感染因素、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好、便秘情况，入院血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖（GLU）水平以及中医辩证分型的关系。方法缺血性卒中住院病人共入选427例。根据本课题制定的缺血性进展型卒中（SIP）标准，确定进展型卒中136例，非进展型卒中291例。记录相关资料数据，采用相应统计学方法分析诸因素与卒中进展的关系。结果性别、感染、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好，入院FIB、TG、LDL水平等诸因素的组间差别没有统计学意义；便秘因素的组间差异，有显著性统计学意义（P＜0.05）；入院PLT、PT、TC、HDL、GLU诸水平的组间差异，有极显著统计学意义（P＜0.01）；通过Logistic回归分析相关多因素，年龄（P＜0.01）和便秘（P＜0.01）两因素分别进入了回归方程；两组间中医辨证分型的火热证的组间差异有极显著统计学意义（P＜0.01）。结论性别、感染、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好，入院FIB、TG、LDL水平等诸因素和缺血性卒中的进展，没有必然联系；中医辨证分型的火热证、便秘因素、年龄因素，入院PLT、PT、TC、HDL、GLU水平诸因素，是缺血性卒中进展的重要危险因素。【关键词】卒中；脑梗塞；缺血性；进展型；相关因素；辩证分型脑血管病的发病、致死、致残、和复发率均很高，已上升至人类死因的第二位。进展型卒中（SIP）发病后神经功能缺损在一定时间内逐渐进展，呈阶梯式加重，是难治性脑血管病。本研究的目的，就是探讨性别、年龄、感染因素、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好、便秘情况，入院血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白LDL、血糖（GLU）水平以及中医辩证分型和缺血性卒中进展的关系，以期为卒中进展的预测，提供一些借鉴。1.1资料与方法1.1.1脑梗塞入选标准：符合2003年第6届全国脑血管病学术会议所确定的诊断标准[1]；1.1.2进展型脑梗塞标准：符合2003年第6届全国脑血管病学术会议所确定的诊断标准，并参考李建章《对进展性卒中的几点意见》[2]制定如下：1.1.2.1符合2003年全国第6届脑血管病学术会议所确定的诊断标准，并符合以下标准；1.1.2.2起病后不经治疗或者经过常规治疗，病情仍然进展在一周内者；1.1.2.3病人主观上或客观上病情呈进展型变化；1.1.2.4肢体肌力下降1级或1级以上；1.1.2.5肢体无肌力下降或下降不足1级,但有意识障碍或其它主要症状的明显加重；1.1.2.6病情加重后可排除新发脑出血及其他疾病的影响。1.1.3中医辨证分型标准：辨证分型标准采用国家中医药管理局脑病急症科研组“中风病辨证诊断标准（试行）”[3]对观察病例量化评分。鉴于本课题人力、物力、财力以及其它客观条件的限制，为便于统计学分析处理，仅以观察时确定的主要单证来认定病例的中医证型。对于观察病例同时有两种或两种以上兼证存在且各兼证得分不尽相同病例，取得分最高证为*河南省科技计划项目（项目编号No：0503106）主证从而确定为该例证型。对两种或两种以上兼证并存，而且最高得分存在两个兼证得分相等的病例，以舌脉辨证指向或中医经典症状为主确定该病例主证，同时确定该主证为该病例证型。1.2病例选择所有病例均为洛阳市中心医院神经内科脑梗塞住院病人。共入选427例。根据本课题制定的SIP标准，确定进展型卒中136例，非进展型卒中291例。所有入选对象，入院当日进入观察。依据本课题标准，填写病例观察表。剔除不符合标准病例后，一周内结束观察。符合进展型脑梗死标准者为进展组，非进展型为对照组。病例观察表内容包括：（1）病例编号；（2）住院号；（3）病例所属类型；（4）姓名；（5）年龄；（6）性别；（7）联系电话；（8）职业；（9）病例入选进展型卒中的主要病情变化；（10）主诉；（11）入院诊断；（12）发病至入院时间；（13）有无感染；（14）高血压病史；（15）冠心病史；（16）脑梗死病史；（17）糖尿病史；（18）烟酒嗜好；（19）病情进展起止时间，进展表现；（20）入院时血压水平，病情进展时血压水平，入院一周血压水平；（21）入院后主要治疗方法，包括：溶拴、抗凝、抑制血小板聚集、常规治疗；（22）入院血常规；（23）入院血凝指标，主要观察PT、FIB；（24）入院血脂四项，包括：CHO、TG、HDL、LDL水平；（25）血糖水平，主要记载入院时水平；（26）颈动脉彩超；（27）头颅CT显示责任灶；（28）头颅MRI显示责任灶；（29）部分DSA结果；（30）中医辨证分型，包括：风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证；（31）大便情况；（32）病情转归，包括：治愈、显效、有效、无效；（33）填表人，（34）填表日期；（35）观察单位。1.3统计学处理1.3.1应用SPSS13.0统计软件，建立数据库。数据库内容为病例观察表所记录内容，祛除不参与分析项目以及退出病例。1.3.2在本研究中，计数资料用频数和百分比表示，计量资料用均数加减标准差表示。计数资料的对比用X2检验，计量资料的对比用T检验，多因素分析用Logistic回归分析。1.3.3本研究以P＜0.05作为统计学显著性标准，以P＜0.01作为统计学极显著性标准。2结果2.1基本资料入选病例总计427例。进展组136例，其中男性85例，女性52例，对照组291例，其中男性155例，女性136例。2.2统计结果2.2.1性别、感染、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好，入院FIB水平、TG水平、LDL水平诸因素的组间差别没有统计意义（P＞0.05）；便秘因素的组间差异，有显著性统计学意义（P＜0.05）；入院PLT水平、PT水平、CHO水平、HDL水平、GLU水平的组间差异，有极显著统计学意义（P＜0.01）；相关多因素分析，通过Logistic回归分析，年龄（P＜0.01）和便秘（P＜0.01）两因素分别进入了回归方程。详细统计数据及结果，见表1、表2。表1：计数资料概况及统计结果相关因素组别P值进展组对照组性别男85(62.50%)155(53.26%)P＞0.05女51(37.50%)136(46.74%)感染有21(15.44%)33(11.34%)P＞0.05无115(84.56%)258(88.66%)高血压史有83(61.03%)174(59.79%)P＞0.05无53(38.97%)117(40.21%)冠心病史有25(18.38%)70(24.05%)P＞0.05无111(81.62%)221(75.95%)糖尿病史有28(20.59%)59(20.27%)P＞0.05无108(79.41%)232(79.73%)脑梗死史有44(32.35%)79(27.15%)P＞0.05无92(67.65%)212(72.85%)嗜烟酒史有31(22.79%)48(16.49%)P＞0.05无105(77.21%)243(83.51%)便秘情况有70(51.48%)113(38.83%)P＜0.05无61(44.85%)162((55.67%)表2：计量资料概况及统计结果相关因素组别P值进展组对照组年龄（y）62.67±0.9467.07±0.67P＜0.01PLT（109/L）198.03±5.10187.99±3.42P＜0.01PT（s）12.75±0.1612.56±0.21P＜0.01FIB(g/L)3.10±0.133.17±0.21P＞0.05TC（mmol/）4.90±0.104.99±0.15P＜0.01TG（mmol/L）1.59±0.081.61±0.06P＞0.05HDL（mmol/L）1.41±0.051.53±0.07P＜0.01LDL（mmol/L）2.65±0.112.61±0.13P＞0.05GLU（mmol/L）6.89±0.346.20±0.19P＜0.012.2.3与中医辨证分型的关系两组间火热证的组间差异，有极显著统计学意义（P＜0.01）。数据见表3。表3：中医辨证分型情况组别中医辩证分型总计风证火热证△痰证血瘀证气虚证阴虚阳亢进展组8(5.9)83(61.0)6(4.4)9(6.6)12(8.8)18(13.2)136(100％)对照组49(16.8)62(21.3)39(13.4)14(4.7)52(18.0)75(25.8)291(100％)两组比较，火热证△P＜0.013结论3.1性别、感染、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好，入院FIB水平、TG水平、LDL水平诸因素和缺血性卒中的进展，没有必然联系。3.2中医辨证分型的火热证、便秘因素、年龄因素，入院PLT、PT、TC、HDL、GLU水平诸因素，是缺血性卒中进展的重要危险因素。4讨论本课题除了某些指标（如颈动脉硬化）因资料缺失较多未予统计学处理外，其中的血脂因素、血糖因素、凝血因素、年龄因素、便秘因素以及与中医辩证分型关系诸因素，均得出了统计学上有显著意义的结果。因为本文是本课题的结题文章，所以仅就课题整体的、宏观的、共性的问题以及中医部分的相关问题，做粗浅探讨。有显著统计学意义的诸相关因素的详细讨论，参见本课题其它系列文章。本研究结果，除了便秘因素、年龄因素，入院PLT、PT、CHO、HDL、GLU水平诸因素对于缺血性卒中的进展有显著统计学意义外，其它观察项均组间比较均没有统计学意义。从查询到的最新相关资料看，和王振威[4]、孙会秀[5]、胡宗源[6]、黄载文[7]、陈业鹏[8]、隆和良[9]、刘亚丽[10]、李皓亮[11]等医家的研究结果，认为缺血性卒中的进展与感染、高血压病史、糖尿病史、脑梗死史、烟酒嗜好、颈动脉硬化、PLT、PT、FIB水平中的单一或协同因素相关的结论，有一定的差异。出现差异的原因，我们认为，可能是缺血性卒中进展时限界定上的差异所导致。因为大多数老师都比较倾向于把发病后48小时作为进展型卒中的时限，而本课题采用的进展型卒中的时限是发病后7日。值得专门提出的是，本课题采用了发病后7日的标准，一部分实验结论虽然与采用发病后48小时为标准的结论有一定差异，但得出的某些阳性结果，如年龄因素、便秘因素以及辨证分型中的火热证，包括血糖水平在内的其它阳性结果，从中医结合西医理论上来认识，具有内在的相当的一致性。中医学认为，人老气血俱亏，多虚衰羸惫不足之症，而火为有余之候，气有余方能化火。所以从中医理论上不难理解年龄较小比年龄较大更容易有火热有余之实证；另外，根据王永炎院士主持制定的“中风病辨证诊断标准”[3]，中风病中医辨证分为六个证型，某一证候的得分是将诊断这一证候的各项因素所得最高分相加而成，大于7分即可判定该证候诊断成立。而在火热证中仅大便秘结一项的最高得分即达4分，大便秘结对是否火热证的判定有重要作用。所以笔者认为，从中医理论实质上火热证可以统率上述两项因素，也就是说本课题年龄、便秘以及火热证的阳性结果，有内在的相当的一致性。另外，入院血糖水平的统计学意义说明，缺血性卒中发生以后，应激性的血糖水平增高，是卒中进展的重要危险因素。总之，血小板的活化、入院FBI水平的变化、血糖应激性的增高，结合现代医学应激理论，亦是机体某些机能亢进所致，这和祖国医学火热证的脏腑机能亢进的实质和表现，应该有一定的内在一致性。基于以上论述，缺血性进展型卒中7日的界定标准或许有一定的价值。因此，进展型卒中7日的时间标准，或许更科学、更接近进展型卒中