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静脉输液常见并发症及处理段彩艳2017.11.6•静脉输液是临床治疗中最多见的治疗方法，其治疗层面涵盖肠道外输液，营养支持，用药与输液治疗,是维持人体水、电解质及酸碱平衡最常采取的治疗措施;它以给药迅速、刺激小、疗效快等优势，在挽救病人的生命中发挥着越来越积极的作用，是临床上常用的护理技术操作;同时也是发生护患纠纷最多的治疗环节之一，提高护理服务质量,防止差错事故的发生，提高患者及其家属的满意度。因此护士应做好静脉输液中的每一个环节，以尽量减少护患纠纷，从而提高护理质量，更好地服务于病人。静脉输液常见并发症•了解静脉输液并发症及如何降低其危险•常见并发症–穿刺失败–静脉炎–渗出/坏死–堵塞穿刺失败•穿刺技术不熟练使导管尖端受损•穿刺过度刺破静脉后壁•仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败•穿刺角度过小，静脉壁划伤•定义：静脉壁内膜的炎症。•是一种进行性的并发症。静脉炎内膜——最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集(象雌雄扣)内膜可随年龄的增加而变得很脆。静脉解剖导致静脉炎的关键部位内膜——内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。形成静脉瓣静脉解剖导致静脉炎的关键部位内膜内膜的损伤→血小板聚集→导致静脉炎内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度静脉解剖静脉炎的危险因素–液体和药物•渗透压、pH值和种类，以及微粒–输液装置•导管的规格、长度和材料•穿刺部位、留置时间–病人状况•年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况–穿刺者的导管置入知识和技巧静脉炎静脉炎的症状及体征:•红、肿、热、痛•滴速减慢•沿静脉走向出现红色条纹•静脉呈条索状•穿刺点脓性分泌物静脉炎分级•静脉炎的级别是判断静脉炎严重程度的有效标准--有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进步。1+疼痛、红或肿2+疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹3+疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹，静脉变硬，条索感化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎拔针后静脉炎静脉炎种类化学性静脉炎-1•原因：药物及溶液的刺激1.pH值：2.渗透压：3.血液稀释不充足与输液速度有关小静脉，粗导管4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行分冲管药物性质-1•pH值–血液PH值为7.35-7.45–pH7.0为酸性，4.1为强酸性；–pH9.0为强碱性–超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.•pH4.1-在无充分血流下明显静脉内膜组织改变•pH6.0-8.0-内膜刺激小•pH8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性–pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。药物性质-2例举部分药物PH值01234567891011121314酸碱生理pH血液pH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐溶液顺铂阿霉素•渗透压–血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线–渗透压影响血管壁细胞水分子的移动•低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液•等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液•高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖药物性质-3药物性质-4渗透压与细胞体积低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗HypertonicTherapyConsiderationsNatureoffluids-Osmolality-OverviewHYPOTONIC-below240milliosmolsISOTONIC-similartoserumHYPERTONIC-higherthan340milliosmolsCellCellCellCellburstCellintactCellshrinksH2OmovementNoH2OmovementH2OmovementBLOODBLOODBLOOD药物性质-5渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值1g先锋Ⅴ在不同溶液中的渗透压变化1g先锋Ⅴ加入溶液溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖50321药物性质-6临床常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526化学性静脉炎-1•原因：药物及溶液的刺激•导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成相关因素:1.pH值：2.渗透压：3.血液稀释不充足与输液速度有关小静脉，粗导管4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行分冲管不同部位血管的回血流量手背及前臂静95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流》血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出化学性静脉炎-2•预防–充分的血液稀释—首选–合理酸碱溶液稀释–合理选择输液工具–加大溶液稀释量–减慢输液速度预防稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。静脉输液流速与静脉刺激有关静脉输液时间延长，增加并发症的危险。化学性静脉炎-2机械性静脉炎-1原因：物理刺激所致相关因素：–导管留置状态-导管与穿刺点反复移动导管在关节部位过度或不合适的活动–固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动–过大的导管型号，细小静脉–送管时绷皮技术不好，送导管速度过快–微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质•预防：–选择柔软材料的留置导管–避开关节部位穿刺–稳定固定导管和输液管，减少移动–必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具机械性静脉炎-2细菌性静脉炎-1最少出现的静脉炎（2%）原因：感染所致相关因素：–操作者洗手不彻底–无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）–皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）–非密闭式固定，敷料污染潮湿–剃毛–穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺感染的途径434篇论文论证细菌性静脉炎-2•预防：–操作前充分洗手–穿刺部位消毒彻底–严格无菌技术操作–穿刺点使用无菌敷料–并保持敷料清洁、干燥。拔针后静脉炎原因：感染所致相关因素：–老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合–拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：–选择导管柔软的套管产品。–避免在关节部位穿刺。–拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水。–老年人特别要注意伤口防护。静脉炎的处理1）停止在此静脉输液，局部湿热敷(急性期冷敷)，必要时局部使用抗生素2）中药应用：华西医院-----六合丹外敷同仁堂-----如意金黄散喜疗妥渗出/坏死-1症状及体征–触痛、肿胀–皮肤紧绷、发亮–穿刺部位或末梢温度偏低–输注液体低于体温–局部微循环障碍–无回血或浅粉色回血–穿刺点渗液渗出/坏死-2•相关因素：–钢质穿刺针/导管材料过硬•穿透血管后壁–固定不良，导管滑出血管至皮下–关节部位穿刺•过度活动–穿刺技术•直刺静脉，缓慢进针–药物刺激性渗出/坏死-3•相关因素（续）–栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出–老龄患者皮肤失去弹性，皮下组织松驰，致使固定不良,导管反复移动，穿刺点变大。静脉失去弹性，不能使穿刺点处于密闭状–穿刺点上段原有穿刺点–穿刺静脉在深层并且皮肤、皮下脂肪松驰•无法及早判断渗出的出现–病人无法交流•经常观察与评估–输液泵的应用渗出/坏死-4•预防：–选用材料柔软的留置导管；–稳定固定，对老年患者加强固定；–正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；–正确的穿刺技术；–严密观察，及早判断。处理–回抽药液（尽量减少在组织内的药液）–停止输液–拔管–处理•冷热湿敷–评估渗出/坏死-5导管堵塞-1定义：药液不能通过，滴注或推注进入静脉相关因素：–封管技术•回血•药物–并发症导致的结果•导管尖端纤维蛋白形成•静脉内形成血栓–导管打折导管堵塞-2•症状及特征：–无法冲管–有阻力–滴注困难•滴速减慢•滴注停止–不能抽回血•预防：–严格遵守封管原则–输液泵应用（报警装置）–掌握药物配伍禁忌：pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因–多种药物输注/推注SASASHS生理盐水A药物S生理盐水A药物S生理盐水H肝素导管堵塞-3预防—导管打折正确的穿刺点的选择及固定护理是基本要素•避免关节活动部位•正确固定避免导管移动或滑出•保持干燥密闭的固定方法•直刺血管，减少在皮下走行的距离•选择抗折力好的导管导管堵塞-4静脉输液并发症的相关因素病人因素-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞医护人员因素-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用并发症可以通过医护人员的努力而得到改善1.穿刺护士是否接受过专门的培训？2.血管的选择及穿刺部位的选择是否恰当?3.是否选择合适的穿刺工具进行穿刺?4是否选择合适的型号的套管针进行穿刺?5.穿刺时有无损伤血管的外膜和内膜?6.是否严格无菌操作?7.是否用无菌敷贴固定8.是否正压封管?9.保留时间是否过长?10.是否做好病人的宣教工作?11.是否合理用药?12.拔针后是否做针眼的护理?自我评估