国内外前列腺癌指南更新要点

2014国内外前列腺癌指南更新及解读Unrestricted国内外指南中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（CUA）NCCN指南欧洲泌尿外科协会指南（EuropeanAssociationofUrology，EAU）美国泌尿外科协会指南（AmericanUrologicalAssociation）EAU指南对筛查和早期检测有了明确的推荐•应该向身体状态良好，预期寿命超过10-15年，能够充分沟通的男性提供个体化的依据风险调整的早期检测策略（3，B）•在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测（2b，A）–50岁以上–45岁以上有家族史–40多岁PSA＞1ng/ml–60多岁PSA＞2ng/ml•根据初始PSA水平，那些初始就有风险的患者应该每2年进行一次检测，那些初始没有风险的患者可以延迟至8年（3，C）2014EAUProstateCancerGuidelineDRE与PSA对前列腺癌诊断的意义•直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法•DRE–大部分前列腺癌发生在前列腺的外周带，当肿瘤的体积达到了大约0.2ml或者更大的时候，可以通过DRE能够发现，大约有18%的前列腺癌病人是仅仅通过DRE发现的•PSA–血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常2014EAUProstateCancerGuidelinePSA对前列腺癌诊断的意义•血清总PSA（tPSA））＞4.0ng/ml为异常•PSA＞10ng/ml时，需要进行前列腺穿刺活检•PSA4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常•即使PSA＜4ng/ml时，仍然存在前列腺癌的风险PSA变量正常参考值fPASfPSA/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml/年PSA（ng/ml）前列腺癌的风险%Gleason评分≥7前列腺癌的风险%0-0.56.60.80.6-1.010.11.01.1-2.017.02.02.1-3.023.94.63.1-4.026.96.7fPSA：游离PSA，不与血浆蛋白结合而游离存在的PSAPSAD：PSA密度，即血清总PSA值与前列腺体积的比值PSAV：PSA速率，即连续观察到的PSA水平的变化2014EAUProstateCancerGuideline前列腺癌穿刺活检指征汇总•直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值•B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值•PSA＞10ng/ml时，任何PSA和PSAD值•PSA4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常2014EAU与CUA指南对前列腺穿刺活检的推荐2014EAU指南•活检的决定基于PSA和DRE检查的结果（2b，A）•对于初始诊断，应该在超声影像引导下对外周带进行系统性10-12针经直肠或经会阴活检（2a，B）（2013EAU推荐8针）•经直肠活检需要抗生素预防（1b，A）•前列腺不同部位的活检组织应该独立提交病理并获得病理报告（3，A）•如果有发现异常DRE、PSA上升或者初次活检的病理学结果提示恶性，可进行再次活检（2a，B）2014CUA指南•为提高诊断率，减少合并症，建议使用冠状、矢状面实时成像的B超设备，使用带有双穿刺通道的探头•目前数据显示初始的饱和穿刺比逐步穿刺的效果好，不增加并发症•穿刺术前通常需预防性口服抗生素，并进行肠道准备2014EAUProstateCancerGuideline；2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南EAU指南前列腺癌分期的更新2014EAU2013EAU影像学检查•低危的肿瘤不应使用影像学进行分期•局部分期（T分期）的最相关信息主要来自于前列腺穿刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平•只有在局部分期中，多参数MRI的结果对治疗方案产生影响才建议进行•局部分期不需要使用CT和超声T分期应该基于MRI。其他的信息来自于前列腺穿刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平淋巴结状态判断•只有计划给予治愈性治疗的时候才需要评估淋巴结状态•无症状的患者，只有PSA＞10ng/ml，Gleason＞8或者临床分期≥T3（如中/高危）的患者推荐淋巴结影像学检查（CT或MRI）•T2期及以下，PSA＜20ng/ml以及GS≤6的患者淋巴结转移的可能性低于10%•临床局部晚期的前列腺癌，必须通过盆腔淋巴结切除进行分期、术前分期很难检测到小的转移（＜5mm）骨扫描•无症状的患者，只有PSA＞10ng/ml，Gleason＞8或者临床分期≥T3（如中/高危）的患者推荐骨扫描•对于有症状的患者，无论PSA值，GS评分或临床分期都应该进行骨扫描无症状的患者，如果PSA＜20ng/ml，肿瘤分化好或者中等，不推荐行骨扫描2014EAUProstateCancerGuideline；2013EUAProstateCancerGuideline小结•在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测•直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法•应该在超声影像引导下进行系统性10-12针经直肠或者经会阴前列腺活检•局部分期（T分期）的最相关信息主要来自于前列腺穿刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平•极低危患者指南•低危患者指南•中危患者指南•高危患者指南极低危患者治疗推荐-2013NCCN极低危：•T1C•Gleason评分≤6•小于3针前列腺活检阳性且每针癌细胞数≤50%•PSA＜10ng/ml、PSA密度＜0.15ng/ml/g预期寿命＜20年≥20年主动监测（2B类建议）PSA至少每6月1次DRE至少每12月1次重复前列腺活检一般每12月1次见下述低危组初始治疗2013NCCNProstateCancerGuideline极低危患者治疗更新-2014NCCN预期寿命10-20年≥20年主动监测（2B类建议）PSA至少每6月1次DRE至少每12月1次重复前列腺活检一般每12月1次RT或近距离照射＜10年观察疾病进展主动访视（2B类）PSA至少每6个月1次DRE至少每12个月1次重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要PR±PLND（如果淋巴结转移几率≥2%）病理不良因素：RT或观察淋巴结转移：ADT（1类推荐）或ADT+RT（2B类建议）2014NCCNProstateCancerGuideline•极低危患者指南•低危患者指南•中危患者指南•高危患者指南低危患者治疗推荐-2013NCCN低危：•T1-T2a•Gleason评分≤6•PSA＜10ng/ml预期寿命≥10年主动访视（2B类建议）PSA至少每6月1次DRE至少每12月1次重复前列腺活检一般每12月1次RT或近距离照射＜10年主动监测PSA至少每6个月1次DRE至少每12个月1次疾病进展PR±PLND（如果淋巴结转移几率≥2%）病理不良因素：RT或观察淋巴结转移：观察或ADT或ADT+RT（2B类建议）随访2013NCCNProstateCancerGuideline低危患者治疗更新-2014NCCN预期寿命≥10年主动访视（2B类建议）PSA至少每6月1次DRE至少每12月1次重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要RT或近距离照射＜10年主动监测PSA至少每6个月1次DRE至少每12个月1次疾病进展PR±PLND（如果淋巴结转移几率≥2%）病理不良因素：RT或观察淋巴结转移：观察或ADT或ADT+RT（2B类建议）随访低危：•T1-T2a•Gleason评分≤6•PSA＜10ng/ml2014NCCNProstateCancerGuideline•极低危患者指南•低危患者指南•中危患者指南•高危患者指南中危患者治疗推荐-2013NCCN中危：•T2b-T2a或•Gleason评分7或•PSA10-20ng/ml预期寿命≥10年RT±短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月）±近距离照射PR±PLND（如果淋巴结转移几率≥2%）＜10年主动监测PSA每6个月1次DRE每12个月1次疾病进展RT±短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月）±近距离照射病理不良因素：RT或观察淋巴结转移：观察或ADT或ADT+RT（2B类建议）PSA测不到检测到PSA2013NCCNProstateCancerGuideline中危患者治疗更新-2014NCCN中危：•T2b-T2a或•Gleason评分7或•PSA10-20ng/ml预期寿命≥10年RT±短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月）±近距离照射或单纯近距离放疗PR±PLND（如果淋巴结转移几率≥2%）＜10年观察疾病进展病理不良因素：RT或观察淋巴结转移：观察或ADT或ADT+RT（2B类建议）PSA测不到或最低值PSA失败2014NCCNProstateCancerGuideline观察等待与主动监测的定义等待观察主动监测治疗目的姑息性治愈性随访患者特异性预先设定的计划评估/使用的标记没有预先设定DRE、PSA，重新活检，可选择MRI预期寿命＜10年＞10年目标最小化治疗相关的毒性，在不影响生存的情况下最小化治疗相关的毒性评论只适用于低危的患者适合所有阶段的患者2014CUA观察等待的定义：对已明确前列腺癌诊断，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗如下尿路梗阻的微创手术、内分泌治疗、放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法，适用于不愿意或体弱不适合接受主动治疗的前列腺癌患者2014CUA主动监测的定义：对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014CUA主动监测转积极治疗的指征1.GS评分超过4+3，或穿刺组织中肿瘤组织明显增多2.患者意愿3.PSA倍增时间3或PSA速率每年2ng/ml4.GS评分6而PSA快速上升，多项检查有意义一项纳入452名临床分期T1c或T2a并且PSA≤10ng/ml患者的研究显示，最终接受主动监测的患者中仍有30%接受了根治性治疗2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014EAUProstateCancerGuideline慎重选择观察等待•2014EAU对观察等待的推荐：•不愿意接受积极治疗带来的副作用，尤其是那些预期寿命短的患者（1b,A）•开始非治愈性治疗的决定基于疾病进展以及症状（1a,B）斯堪的纳维亚前列腺癌研究所组织纳入了1898年值1999年的695名临床分期T1-T2的患者随机1:1分成等待观察组和根治性前列腺切除术，在12.8年的随访后，研究显示接受根治性前列腺切除术的患者肿瘤特异性死亡率、总死亡率以及转移性进展和局部进展风险均显著降低根治性前列腺切除术%（n=347）等待观察组%（n=348）相对风险（95%CI）P值疾病特异性死亡率14.620.70.620.010总死亡率46.157.20.75（0.61-0.92）0.007转移性进展21.733.40.59（0.45-0.79）0.001局部进展21.549.30.34（0.26-0.45）前列腺癌根治术是T1-T2期的标准治疗方法之一适应症：低中危局限性前列腺癌（cT1a-T2b和GS2-7和PSA20ng/ml和预期寿命10年）•T1a-T1b：如果患者预期寿命比较长，尤其是对于那些分化较差的肿瘤，应该考虑到前列腺癌根治术•T1c-T2a：–对于一个cT1c患者，很难去区分这个肿瘤是否潜在地威胁生命。也有很多研究报道显示cT1c有高达30%的比例在最终的病理学分析中被证明是局部晚期。如何选择合适的患者进行前列腺癌根治术很关键–对于T2a预期寿命大于10年的患者，推荐RP作为标准治疗，因为如果患者不接受治疗，有35%-55%的患者在5年后会出现疾病进展•中危局限期患者：cT2b-T2c或者Gleason评分=7或PSA在10-20ng/ml之间，根治术