特治星在HAP和VAP经验治疗中的地位

1院内获得性肺炎（HAP）•入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。2加拿大CDC关于HAP的诊断标准1.肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项–新发脓性痰，或痰液性状发生变化–血培养中分离到微生物–经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌2.肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并并伴随以下任何一项–新发脓性痰，或痰液性状发生变化–血培养中分离到微生物–经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌–呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原–达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）至少符合1或2的标准CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.3HAP的临床特征•符合以下2项或以上–体温大于38ºC或小于36ºC–白细胞升高或降低–脓性气道分泌物–动脉血氧分压下降CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.4VAP是HAP的重要组成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.5呼吸机相关肺炎（VAP）•机械通气48小时后发生的肺炎•至少符合以下2项主要标准和1项附加标准•主要标准–体温增加1ºC或大于38.3ºC–白细胞升高或下降25%，或，10.0×109/L或5.0×109/L–脓性气管分泌物•附加标准–胸部影像学新发或持续存在的侵润病变–在胸液和气管分泌物中分离到同样病原微生物–影像学有空洞–组织病理学证实肺炎–BALF中细菌培养阳性（104cfu/mL）AmJRespirCritCareMed1996;153:1711-25.6VAP最常出现的临床表现•9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据–氧合下降（76.8%）–呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）–体温升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.7欧美国家VAP发生率•发生率–9%~27%•病死率–33~50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.8HAP/VAP的高危因素AmJInfectControl2008;36:S93-100•男性•原有的肺部疾患•多器官功能衰竭•气管插管•机械通气•卧位（骨科，神经内科，神经外科）•老年患者（干诊科，心内科）•APACHEII评分＞15•此前抗生素使用超过2周•糖尿病（内分泌科）•免疫抑制（风湿科，肿瘤科）•透析患者•由于撤机失败再次气管插管•ICU的住院时间•使用麻醉性镇静剂9早发与晚发HAP/VAP•早发性HAP：–发生在住院4天内的HAP/VAP。•迟发性HAP：–发生在住院5天后的HAP/VAP。AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.10早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•MSSA•抗菌药物敏感的肠杆菌–大肠–肺克–肠杆菌属–变形–沙雷氏均属•多重耐药菌•绿脓•肺克（ESBL+）•不动•MRSA•嗜肺军团菌早发晚发AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.11*Corepathogens:肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，MSSA。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.12CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.13早发HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41614迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素——ATS推荐可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南)或抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加万古霉素或利奈唑烷AmJRespirCritCareMed171:388–416,200515ATS认为：HAP常见于混合感染•大部分HAP、VAP和HCAP感染是由细菌所致•许多感染是多种微生物感染，特别在ARDS病例(LevelI)AmJRespirCritCareMed171:388–416,200516CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.吸入吸入17ATS指出：“吸入”是细菌进入下呼吸道最主要的途径•口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的最主要途径(LevelII)AmJRespirCritCareMed171:388–416,200518“封闭”的气道也可以渗漏JClinMonitComput.2010;24(2):161-8•AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.•导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管19主要致病源•内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.20VAP的感染源•内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道•外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.21VAP感染的原因•吸入（aspiration）–口咽部分泌物–消化道返流•感染病灶直接蔓延•气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）•血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-822吸入性肺炎是HAP不容忽视的组成•上述多家循证医学证实，–口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因23造成吸入的高危因素•老年•神经系统慢性疾病–脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等•消化系统慢性疾病–胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等•医源性因素：–气管切开、插管、鼻饲等•体位–长期仰卧•免疫力低下•其他–中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷24神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病25吸入综合征的概念•吸入性综合征（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；•临床和病理上包括：(i)外来物引起大气道的机械性阻塞;(ii)吸入性局限性肺炎;(iii)吸入性肺炎；•吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-826吸入综合征(AS)的分类•吸入性局限性(化学性）肺炎–AspirationPneumonitis(Mendelson’s综合征)–吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤•吸入性(感染性)肺炎–AspirationPneumonia–吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染•其他吸入综合症–肺脓肿–外源性类脂性肺炎–慢性间质纤维化–偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131:624-8MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-67127按发生的地点•社区获得性吸入性肺炎•医疗相关性吸入性肺炎•医院获得性吸入性肺炎•呼吸机相关性吸入性肺炎JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.28吸入性肺炎细菌感染的标准•误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；•误吸综合征36~48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；•白细胞总数或分类的改变；•出现脓痰；•经气管吸出物发现细菌病原体。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,200529吸入性肺炎的常见病原菌CAP特殊患者HCAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,200530吸入性肺炎主要致病菌G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9•患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大•在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%~100%31医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solh调查：•G-肠杆菌占49%•厌氧菌占16%、•金葡菌占12%•混合感染占55%；491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)322007ATS/IDSA33542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)AidridgeKE,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(1):148-15309478938410099.39899.50102030405060708090100青霉素G厄他培南克林霉素