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老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民(常住居民指至少在本辖区居住6个月以上,而流动人口不应纳入当地的管理对象,避免重复建档与管理。)二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。需完成《个人基本信息表》、《老年人生活自理能力评估表》和《健康体检表》。(一)生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。(二)体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。(三)辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的可以开展B超(检查肝、胆、肾,男加前列腺、女加子宫、附件)、胸透等检查。(四)健康指导。告知健康体检结果(建议提供健康体检结果告之书和健康指导意见)并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。(主要指存在危险因素,如超重、肥胖、高血脂、吸烟等,且未纳入其他慢性病健康管理的老年人)3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导(针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种,包括流感疫苗,如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗)。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。四、服务要求(一)开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。(二)加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传,告知服务内容,使更多的老年人愿意接受服务。(三)每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人,本次健康管理服务可作为一次随访服务。(四)积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。(五)每次体检及关于管理的资料要及时存入居民健康档案,更新信息,信息更新将纳入居民健康管理动态管理内容。老年人健康管理率与健康体检表完整率指标将实施每月上报,各率的计算方法如下:(一)老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数(1160336×16.34%)×100%。(二)健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。表1老年居民健康管理统计报表类别辖区老年人口数(人)建档老年人数(人)健康体检人次数健康指导人次数健康管理的人数(人)城市农村合计注:老年人管理为动态管理,即从现在这个时间点倒推的过去一年中,至少完成1次健康体检与健康评价,提供健康指导,并完善健康档案的才能纳入健康管理人数。体检结果告知书模板,仅供大家参考健康体检结果告之书编号:345姓名:张某某性别:女年龄:**电话:档案号:身高:162cm体重:72kg腰围:86cm空腹血糖:7.8mmol/L收缩压:162mmHg舒张压:105mmHg防控建议感谢您参加一年一度的健康体检,通过此次体检,你的健康状况:肥胖、高血压、糖尿病。温馨提示:你患有高血压与糖尿病,你应注意以下几个方面:1、了解糖尿病的防治知识,如什么是糖尿病,其症状、体征、常见并发症以及危险因素,提倡健康的行为,如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖,还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案,自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。3、制定合理健康的平衡饮食十分重要,尤其对肥胖者应给以低脂肪,低饱和脂肪酸,高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下,保证合理的营养供给。4、运动可以巩固饮食的治疗效果,还可以加速血液循环,有助于血压血脂的控制,提高胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,减轻体重,改善心肺功能。每天行走不低于【1500】步,或遵医嘱。5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗,同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物,不宜听信别人随便服用药物,应在医师指导下服药,并定期复诊。6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症,可在医师指导下服用降脂药物,减少心脑血管病的发生。医生指导医生签字本次随访日期下次随访日期随访次数健康体检表姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸:1否2是□呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐杂音:1无2有□□腹部压痛:1无2有包块:1无2有肝大:1无2有脾大:1无2有移动性浊音:1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制:□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查,要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档,并及时录入信息平台建立电子档案。2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行,各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。3.一般状况血压:左侧与右侧只需测量一侧血压即可,一般情况下应测量左侧血压。体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。(根据体质指数判断超重与肥胖,BMI指数在18.5到23.9之间为正常,24到27.9之间为超重,大于等于28为肥胖。)老年人生活自理能力评估:65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。4.生活方式体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量,后面的随访表中填写相同。饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(≥420)“××两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒
本文标题:老年人高血压糖尿病管理操作指南
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