老年肺炎与抗菌药物的应用

老年肺部感染与抗菌药物的应用澄海人民医院综合科谢俊平谁是老年人–发展中国家：60岁以上为老年人，发达国家：65岁以上为老年人。老龄化社会：65岁以上占总人口7%–WHO新的年龄划分标准•青年：44岁以下老年：75-89岁•中年：45-59岁长寿：90岁以上•准老年（老年前期）：60-74岁下呼吸道：气管、支气管、肺、肺间质定义•肺炎是指终末气道,肺泡和肺间质的炎症，•可由疾病微生物、理化因素,免疫损伤、过敏及药物所致。•细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种,在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人额健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。分类发病地点：社区获得性肺炎（CAP）长期护理中心（LTCF）获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）发生机制：坠积性肺炎吸入性肺炎（隐匿性占38%）局限性肺不张性肺炎（注意老年支气管肺癌引起）老年肺炎概述•老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一•老年肺部感染的发病率高、死亡率高，随着年龄增长呈上升趋势•调查显示：老年感染性疾病中呼吸道感染占57%，而病死人数占总死亡人数的74.5%老年肺炎概述•肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍•往往是另一种致死疾病的晚期合并症•60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。“肺炎是老年人的自然终点”发病机制•宿主因素–共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。•免疫功能下降，基础肺脏功能下降•粘膜清除功能减退•有效咳嗽减少，隐性吸入增加–差异：遗传因素，慢性疾病发病机制•环境因素：–家中：3~9%–养老院：20%–慢性病房：40~60%•病原：寄植相关危险因素–COPD–糖尿病–充血性心衰–肾功能不全–恶性肿瘤–冠心病–神经系统疾病–慢性肝病–支气管哮喘•慢性的基础疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一种或多种基础疾病相关危险因素－口咽部寄植－吸入－粘液纤毛清除能力下降－养老院－宿主免疫防御机制受损－镇静催眠药物－近期住院－气管插管－留置胃管－吸烟、酗酒－基础健康状态不良－近期手术•多发生于基础疾病之上•原发肺炎的临床表现可不典型•常首先出现消化系统和神经系统症状•起病隐袭,病情进展快•病变吸收缓慢•易误诊和漏诊临床表现特点老年肺炎临床症状多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。（一）寒战、高热典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。老年肺炎临床症状（二）咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（三）胸痛多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。老年肺炎临床症状（四）呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。(五)其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。老年性肺炎的并发症•老年性肺炎的并发症较多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病、心力衰竭、肺水肿、心律失常、急性心肌梗死、心绞痛、消化道出血、水电解质紊乱、休克等•老年肺炎在病程中往往会累及胸膜，引起纤维蛋白渗出，导致胸膜炎，多数患者可随肺炎的治愈而消散，但极少数病人要进行抽液治疗老年性肺炎的并发症•金黄色葡萄球菌肺炎，可产生肺组织坏死，以致化脓。肺炎可产生单个或多个肺脓肿，在炎症消退时，可形成肺大泡及肺囊肿等改变，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成脓胸或脓气胸•心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一，可出现纤维素性、浆液性或化脓性心包炎老年性肺炎辅助检查⑴血常规检查这是最常用的检查手段。正常人白细胞总数在4~10×109个/L，中性白细胞百分比小于70%，如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，我们就说这个病人的血象高，这是细菌性肺炎常见的血象改变。老年性肺炎辅助检查（2）X线胸片检查：这是诊断肺炎的重要手段（3）痰、血培养：合理的取患者的痰、血做培养有可能真正找出致病菌。医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。（4）其它：如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其它可疑的病变，而一般检查难以明确诊断时，就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查。老年性肺炎的诊断与鉴别诊断诊断•单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，极易漏诊或误诊•有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难。对老年患者怀疑有肺炎者，可做以上辅助检查，协助诊断老年性肺炎的诊断与鉴别诊断鉴别诊断•1．心力衰竭•2．肺癌伴阻塞性肺炎•3．肺栓塞•4.肺结核•5．其它心力衰竭•左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰•呼吸困难较显著，不能平卧•两肺湿性罗音较为广泛肺癌伴阻塞性肺炎•经充分的抗菌素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时应作纤维支气管镜检查，以助诊断肺栓塞•肺栓塞患者临床症状：发热、咳嗽、咯血痰、气短、胸闷及胸痛等表现•肺部核磁或者CT检查提示•血D-二聚体升高提示肺结核•近10年来，老年肺结核上升约2-3倍，人口老龄化和老年人免疫力减退是老年结核上升的主要因素•而且临床上常缺乏典型的症状、体征及X线表现•对发热原因不明，X线有明显阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可能•要仔细追问病史，X线片上老结核病灶的存在及痰菌的检查可帮助诊断其它•伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别•休克型肺炎应与脑血管意外及其它原因所致休克进行鉴别老年性肺炎治疗•1.一般支持、对症治疗•2.病原学治疗（抗菌素治疗）•3.基础疾病治疗•4.并发症治疗一般支持对症治疗•在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护理，多安慰病人，急性期应多卧床休息•对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90%•急性期后应加强活动，注意出入量平衡，鼓励患者多饮水，并给予高热量的流质饮食•不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅一般支持对症治疗•体温超过39℃者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有条件的可用冰毯，使患者体温控制在38℃以下，必要时给予药物降温•鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅•除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。抗菌素治疗•可根据痰培养、院内或院外感染选择抗菌素。此外还根据医生经验、药源、经济条件等情况应用基础疾病及并发症的治疗•慢性的基础疾病：老年患者60~91%患一种或多种基础疾病•心律失常，可根据不同类型选用抗心律失常的药物•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱极为重要•休克多见于低血容量休克和感染性休克，应补充血容量，并合理选用血管活性药物老年性肺炎的预防接种疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗1988年3月，世界卫生组织在哥本哈根召开的“老年人肺炎球菌疫苗免疫咨询会议”上建议，对所有老人和所有高危人群均给予肺炎疫苗接种。美国2000年的卫生目标中规定，包括65岁以上老人在内的容易并发肺炎球菌感染的高危人群，肺炎球菌疫苗的接种率应达60%以上。1996年底我国卫生部批准肺炎球菌疫苗进入中国，目前已在全国各地卫生防疫部门广泛使用。老年性肺炎的预防---预防调养①平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，预防发生外感。居室要经常通风换气，保持空气清新。尽量少去人声嘈杂、空气污浊的公共场所。②戒除吸烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。③加强体育锻炼，增强体质。④进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，交食物呛吸入肺。老年性肺炎的预防肺炎患者的饮食调理肺炎患者宜多吃（喝）：1、流质，尤其是果汁；2、新鲜水果和蔬菜；3、多鱼、蛋和其他富含维生素A的食物。老年人抗菌药物的应用人体细菌抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系抗生素分类：•1.β-内酰胺类抗生素:青霉素头孢菌素•非典型的β-内酰胺类抗生素•2.喹诺酮类抗生素•3.氨基糖苷类抗生素•4.大环内酯类抗生素•5.其他类型抗生素：四环素类抗生素•氯霉素•磺胺类•林可霉素及氯林可霉素头孢菌素分代比较分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑啉头孢呋肟头孢噻肟头孢吡肟抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢菌素•第一代头孢特点：–抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。–对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。–对肾脏有一定毒性•第二代头孢特点：–对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。–肾毒性第1代头孢。第三代头孢菌素–抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。对肠道细菌活性很强；某些制剂如：他定，能覆盖绿脓；不能覆盖肠球菌。不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性头霉烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写中谱头霉烯第二代头霉烯类头孢西丁头孢美唑头孢替坦cefoxitincefmetazolecefotetanCFXCMZCTT头孢拉宗cefbuperazoneCBPZ头霉烯类头孢米诺cefminoxCMN拉氧头孢latamoxefLMOX广谱头霉烯第三代氧头霉烯类氟氧头孢flomoxefFMOX•厌氧菌•ESBLβ–内酰胺酶抑制剂复方–阿莫西林/克拉维酸–替卡西林/克拉维酸–氨苄西林/舒巴坦–头孢哌酮/舒巴坦–哌拉西林/他唑巴坦大环内酯类抗生素•作用机制：抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸有很强的细胞内穿透作用。•抗菌谱：–革兰氏阳性菌：MSSA、表葡、肺炎链球菌–革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血杆菌、莫拉氏菌属等–非典型病原体：军团菌属、肺炎支原体、衣原体–其他：博氏疏螺旋体、Hp、MAC氨基糖苷类抗生素•作用机制：影响蛋白质合成；造成细菌胞膜缺损。•抗菌谱：–需氧G-杆菌强杀菌。大观霉素对淋球菌高度有效。–G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常与β-内酰胺类药合用，奈替米星活性较强。–奴卡氏菌、分支杆菌有效。–厌氧菌：无效。•不良反应：–耳毒性（前庭，耳蜗功能损害）–肾毒性：喹诺酮类抗菌药物•抗菌机制：抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA复制•良好的药代动力学过程：分布广、组织浓度高，T1/2较长，血浆旦白结合率低、生物利用度高。•不良反应–胃肠道。–CNS反应，CNS兴奋表现。–幼年动物软骨组织损害、关节痛。–肝、肾功能损害，WBC↓，血小板↓、光敏反应、Q-T间期延长、肌腱炎、药物相互作用等。不良反应•肝脏损害：–肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类；–胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。•肾脏损害：–氨基糖苷类，与剂量和病程有关。新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。–多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素Ｂ，万古霉素都有较强肾毒性；–磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。不良反应神经系统损害–氨基糖苷类：1耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调耳蜗神经损害，造成耳聋，2神经肌肉传导阻滞作用等。–大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。–四环素可致良性颅压增高症。–亚胺培南/西司